Page 134 - Neuropsychiatric.indd

o การใช้ amiodarone ส าหรับกรณีที่พบ QRS complex ที่กว้าง ใน 24 ชั่วโมงแรก ให้ amiodarone 4. Atrial fibrillation และ atrial flutter
ี
ขนาด 150 มิลลิกรัม ฉดเข้าทางหลอดเลอดด า นาน 10 นาที จากนนให้ขนาด 1 มิลลิกรัม/นาที Atrial fibrillation และ atrial flutter เป็นภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดจังหวะที่มีจุดก าเนิดความผิดปกติ
ั
้
ื
่
่
ั
นาน 6 ชัวโมง จากน้นให้ในขนาด 0.5 มิลลิกรัม/นาที นาน 18 ชัวโมง เจือจางยาใน D5W ให้ได้ ของคลื่นไฟฟ้าหัวใจบนต าแหน่งเหนือหัวใจห้องล่าง จึงจัดเป็น supraventricular tachycardia 39,40
ความเข้มข้น 1-6 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร และเมื่อผ่านไปแล้ว 24 ชั่วโมง สามารถให้อัตราเร็วดังกล่าว Atrial fibrillation เป็นภาวะที่มีการเต้นของหัวใจห้องบนเร็วกว่าปกต แบบไมแน่นอน หรือไม่
ิ
่
ึ
้
่
ี
้
ั
่
ต่อไปได้ จนผปวยมอาการดีขน ในระหว่างการบรหารยา ควรติดตามความดันโลหต อตราการ สม่ าเสมอ ไมเป็นระเบียบ ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการมีแหล่งก าเนิดจังหวะการเตนของหัวใจเกิดขึ้นผิดที่และ
ู
ิ
ิ
้
่
ื
ิ
่
ั
์
ั
้
่
หายใจ คลนไฟฟ้าหวใจ และเฝาระวังอาการไมพึงประสงค เช่น ความดันโลหตต า หวใจเต้นช้า เกิดขึ้นหลายแห่งในเวลาเดียวกันที่หัวใจห้องบน โดยพบลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่มีรูปร่างของ P wave หลาย
้
้
ั
กว่าปกติ หรือ AV block รูปแบบ และมีความถี่เกินกว่า 350 ครั้ง/นาที ส่วน atrial flutter เป็นภาวะที่การเตนของหวใจหองบนเร็ว
ั
ิ
o การใช้ lidocaine จะให้ขนาด 1-1.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด า นานอย่างน้อย กว่าปกตเนื่องจากมีการส่งสัญญาณเร็วกว่าปกติ มีจังหวะการเต้นของหัวใจค่อนข้างสม่ าเสมอ พบลกษณะ
้
ี
3 นาที หากอาการไม่ดีขึ้น ให้ขนาด 0.5-0.75 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 5-10 นาที ขนาดยาสะสม คลื่นไฟฟาหัวใจที่ P wave เป็นรูปแบบเดยว คล้ายฟนเลื่อย มีความถี่ระหว่าง 250-350 ครั้ง/นาที การเต้น
ั
ื
ไม่เกิน 3 มิลลิกรัม/กิโลกรัม จากนั้นให้ในขนาด 1-4 มิลลิกรัม/นาที เจอจางยาใน D5W ให้ได้ ของหัวใจห้องบนด้วยอัตราเร็วสูง ส่งผลให้การน าสัญญาณไฟฟ้าไปยังหัวใจห้องล่างไม่สม่ าเสมอและท าให้หัวใจ
ั
ิ
ิ
ั
ความเข้มข้น 1-2 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร ในระหว่างการบริหารยา ควรติดตามความดันโลหิต อตรา ห้องบนและหัวใจห้องล่างบีบตัวไม่สัมพนธ์กัน อาการแสดงทางคลนกของ atrial fibrillation คล้าย atrial
การหายใจ คลื่นไฟฟ้าหัวใจ โดยเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์ เช่น ความดันโลหิตต่ า หัวใจเต้นช้า flutter จึงจ าเป็นต้องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ อาการที่พบ ได้แก่ ชีพจรเต้นเร็ว วิงเวียนศีรษะ หายใจล าบาก เจ็บ
ิ่
กว่าปกติ หรือ AV block การได้รับ lidocaine เกินขนาดจะเพมความเสี่ยงต่อการเกิดพิษจากยา แน่นหน้าอก เป็นลมหมดสติ 9,39-41
ได้ เช่น ความผิดปกติด้านการมองเห็น กล้ามเนื้อบิดเกร็ง ชัก หรือหมดสติ และให้หยุด lidocaine
หากพบว่าเกิดพิษจากยา 4.1 ยาที่เป็นสาเหตุ
็
ี
่
กลไกทยาเปนสาเหตให้เกิด atrial fibrillation และ atrial flutter มหลายกลไก (รูปที่ 3.4) ข้อมูล
ุ
ี
3.4 ตัวอย่างกรณีศึกษา รายการยาที่ท าให้เกิด atrial fibrillation และ atrial flutter แสดงในตารางที่ 3.8 9,41-43
้
ิ
ึ
38
ี
Donthi และคณะ ได้รายงานกรณศกษาการเกด monomorphic ventricular tachycardia จาก กลไกหลักที่เป็นสาเหตุ คือ 1) ยามีผลต่อการน าสัญญาณไฟฟาหัวใจและ/หรือจังหวะการเต้นของ
ั
flecainide ในผู้ป่วยหญิงอายุ 63 ปี ยาที่ผู้ป่วยใช้ประจ า คือ flecainide ยาขบปัสสาวะ furosemide และ หัวใจ เช่น ท าให้การน าสัญญาณไฟฟ้าหัวใจห้องบนช้าลง เช่น flecainide และ propafenone ซึ่งมีฤทธิ์ยับยั้ง
ั
ั
้
ั
metoprolol เขารบการรกษาในโรงพยาบาลจากภาวะทองเสย และไตวายเฉียบพลน แรกรบผลตรวจ ช่องโซเดียม; 2) ท าให้แหล่งก าเนิดจังหวะการเต้นของหัวใจเกิดขึ้นผิดที่ และท าให้ช่วงเวลาที่เซลล์หัวใจไม่มี
้
ั
ี
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ พบ atrial fibrillation ร่วมกับ อัตราการเต้นของหัวใจห้องล่าง 53 ครั้งต่อนาที แพทย์จึงหยุด การตอบสนองต่อสิ่งเร้า (refractory period) สั้นลง เช่น adenosine; 3) กระตุ้น beta adrenergic
ั
flecainide และ ยาขบปสสาวะ furosemide แต่ยังคงให้ metoprolol ในเวลาต่อมาผู้ป่วยเกิดภาวะ receptors เช่น epinephrine, dobutamine, dopamine และยาอื่น ๆ เช่น salbutamol และ terbutaline;
ั
2+
monomorphic ventricular tachycardia มอตราการเต้นของหวใจหองลาง 184 ครั้งต่อนาที แต่มีระบบ 4) เพ่มระดับ Ca ในเซลล์ และท าให้เกิดการบีบตัวของหวใจ เช่น theophylline และ morphine; 5)
้
ั
ิ
ั
่
ี
ั
่
ิ
ี
ั
ไหลเวียนเลือดคงที่ แพทย์สงสัยว่าอาการผิดปกตินี้น่าจะมีสาเหตุจาก flecainide แม้ว่ายานี้จะหยุดแล้ว ผู้ป่วย เปลยนแปลง autonomic tone และยับยั้ง muscarinic receptor เช่น ยารกษาโรคจต; 6) ยับยั้ง
ั
้
ั
้
์
มภาวะไตวายเฉยบพลน จึงท าให้ฤทธิ์ของยายังคงอยู่ในร่างกายเนองจากยาถกขบออกทางไต ผู้ป่วยได้รับการ cyclooxygenase-2 ท าใหฤทธิของ prostacyclin ในการยับย้งการเตนของหวใจลดลง เช่น non-steroidal
ื
่
ี
ั
ู
ี
ั
รักษาด้วย amiodarone 150 มิลลิกรัม เจือจางใน D5W ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด า และได amiodarone anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ได้แก่ diclofenac และ etoricoxib; 7) ท าให้ช่วงเวลาที่เซลล์หัวใจไม่
้
แบบต่อเนื่องทางหลอดเลือดด า เป็นเวลา 36 ชั่วโมง (ตามแนวทางที่ได้กล่าวถึงในหัวข้อ 3.3) ระหว่างนั้นผู้ป่วย มีการตอบสนองต่อสิ่งเร้าสั้นลง เช่น bisphosphonates; 8) ท าให้เกิดโรคและเหนี่ยวน าให้หัวใจเต้นเร็ว เช่น
ื
้
ี
เกิดอาการซ าอก จึงได้ amiodarone 150 มิลลิกรัม เจือจางใน D5W ฉดเข้าทางหลอดเลอดดา ซ้ าอีก 2 ครั้ง เมื่อ amiodarone เหนี่ยวน าให้เกิดภาวะไทรอยด์เป็นพิษและท าให้เกิด atrial fibrillation ตามมา กลไกอื่นๆ ที่ยา
ี

ิ
ุ
กลับบ้าน ผู้ป่วยได้รับ propranolol เพื่อควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจจาก atrial fibrillation แทน และไม่มี เป็นสาเหต เช่น ทาใหเกดภาวะ oxidative stress และเกิดอนุมูลอสระ reactive oxygen species ส่งผลให ้
้
ิ

การสั่งใช้ flecainide อีก โครงสร้างหรือหน้าที่ของหัวใจห้องบนเปลี่ยนแปลง เช่น ยาต้านมะเร็ง หรือท าให้หลอดเลือดหดเกร็ง หรือ
้
จากกรณศึกษาข้างตน flecainide เป็นยาที่มีฤทธิ์ยับยั้งช่องโซเดียมของเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจที่มีฤทธิ์ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เช่น 5-fluorouracil นอกจากนี้ยาบางกลุ่มยังไม่ทราบกลไกชัดเจน
ี
แรง และเป็นยาที่ต้องปรับลดขนาดยาในผู้ป่วยที่มีการท างานของไตบกพร่อง การแก้ไขภาวะ monomorphic
ventricular tachycardia ในผู้ป่วยรายนี้ ใช้ amiodarone ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด า

112 113
113