Page 39 - Neuropsychiatric.indd

1) Benzodiazepines 14 วัน 519 วน 1 เดอนขึนไป
ื
้
ั
ิ
็
่
ิ
ิ
ื
้
่
Benzodiazepines เปนกลุมยาทีใชบอย เนองจากมีขอบงใชสําหรบรกษาความผดปกตทางจตและ
้
ั
่
ั
้
่
่
ิ
ิ
่
ั
ิ
่
ประสาทหลายชนด เชน กลุมอาการวตกกงวล โรคทางจตเวช ลมชก นอนไม่หลับ กลุมอาการถอนแอลกอฮอล์ • วิตกกังวล • ชัก • อาการตาง ๆ
่
ั
่
ื
(alcohol withdrawal syndrome) 26, 35,36 • เหงอออก • ประสาทหลอน ลดลง
ยาทีมีคาครึงชวตสัน (นอยกวา 20 ชวโมง) ไดแก alprazolam, lorazepam และ midazolam โดย • ปวดศีรษะ • สับสนเฉียบพลัน
้
่
่
้
ั
่
้
ี
่
่
ิ
่
่
ึ
ั
่
่
alprazolam และ lorazepam เปนยาทีมีความแรงสง ส่วนยาทีมีคาครงชวตยาว (มากกวา 20 ชวโมง) ไดแก ่ • อาการแพนิค • ซึมเศรา
็
่
ู
ิ
่
้
่
ี
ํ
ั
่
chlordiazepoxide, clonazepam, clorazepate และ diazepam เนองจากภายหลงผ่านกระบวนการ • น้าหนักลด
ื
26
์
เมแทบอลิซึมแล้วเกด active metabolite จงมีฤทธอยในรางกายนาน ยาทีมีความแรงสูง คอ clonazepam
ิ
ู
่
ื
่
่
ิ
ึ
(รปที 1.2) รูปที่ 1.3 อาการไมพึงประสงคจากการหยุด benzodiazepines กะทันหัน จําแนกตามชวงเวลาภายหลังหยุดยา
่
ู
37
่

ทีมา : สรางจาก Brett และคณะ

ํ
ู
ู
่
ความแรงสง ความแรงปานกลาง ความแรงสง ความแรงตา 2) Monoamine oxidase inhibitors
้
่
่
ิ
่
้
่
ิ
่
ิ
ิ
่
่
่
คาครึงชีวตสัน คาครึงชีวตสัน คาครึงชีวตยาว คาครึงชีวตยาว
ั
MAO inhibitors สามารถแบงตามความจําเพาะในการยบยงเอนไซม MAO ซึ่งมีหนาที่ทําลายสารสื่อ
ั
้
o alprazolam o midazolam o clonazepam o chlordiazepoxide ประสาทในสมอง 27,28,38 ไดดงน 1) ยาที่จําเพาะในการยับย้ง MAOA สงผลใหลดการทําลาย serotonin,
ั
ั
้
ี
o lorazepam o clorazepate melatonin, epinephrine, norepinephrine และ dopamine ใชรักษาโรคซึมเศราและโรควิตกกังวล ซึ่งไม
o diazepam
มีจําหนายในประเทศไทย; 2) ยาที่จําเพาะในการยับยง MAOB สงผลใหลดการทําลาย dopamine,
ั
้



phenethylamine และ benzylamine ใชรักษาโรคพารกินสัน ไดแก ยา selegiline และ rasagiline และ
ํ
รปที 1.2 ยากลุม benzodiazepines จาแนกตามความแรงและคาครงชวต 3) ยาที่ยบยงไดทัง MAOA และ MAOB คอ phenelzine และสามารถแบงกลไกในการยบยง MAO ไดดังน ้ ี
่
ิ
ี
่
่
่
ู
ึ
ั
ั
้
ั
ั
้
ื
้

26
้
ทมา : สรางจาก Griffin และคณะ 1) การยับยั้งแบบผันกลับไมได โดยยาออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม MAO อยางถาวร ฤทธิ์ของยาจะคงอยจนกระทั่ง
่
ี
ู

ื
้
ั
ั
ึ
้
์
่
้
ี
้
ั
์
กลไกการออกฤทธและอาการไม่พงประสงคของยากลุมนไม่แตกตางกนมาก การเลือกใชยาส่วนใหญ ่ มีการสรางเอนไซม MAO ขนใหม คอ phenelzine, selegiline และ rasagiline และ 2) การยบยงแบบผัน
ิ
ึ
่
ี
่
่
ิ
พจารณาจากระยะเวลาเริมออกฤทธ คาครึงชวตของยา ความแรงของยา การเกดอนตรกิรยาระหวางยาและ กลับได โดยอาศัยการแยงจับกับ MAO ในรางกาย เชน meclobemide ซึ่งไมมีจําหนายในประเทศไทย
่
ิ
ิ
์
่
ั
ิ
ิ
38
โรคร่วม เชน diazepam ถกเปลียนแปลงโดยเอนไซม์ cytochrome P450 (CYP) คอ CYP3A4 และ ปจจุบันมีการใชยากลุมนี้นอยลง เนื่องจากมีอาการไมพึงประสงคคอนขางมาก และมีอันตรกิริยากับ
ื
่
ู
่


่
่
35
่
่
ิ
้
่
ั
้
่
ื
ิ
ั
CYP2C19 ทําใหมีโอกาสเกิดอนตรกรยากบยาอนไดมาก สําหรับยาทีคาครึงชีวิตสัน เช่น lorazepam เป็น ยากลุมอื่นและอาหาร แตยังคงใชในการรักษาผูปวยทีใชยาอืนแลวไมไดผล เชน การใช selegiline รวมกับ
้


ื
ั
ั
้
้
้
ั
ั
้
้
่
่
้
ุ
้
่
ยาทีควรเลอกใชในผูปวยสูงอาย รวมทงผูทีตบหรอไตทํางานบกพร่อง โดยใชในระยะสนเท่านน levodopa ในผูปวยโรคพารกินสันที่ใช levodopa เปนระยะเวลานาน แลวตอบสนองตอ levodopa ไม
ื
ั
่
่
ึ
อาการไม่พงประสงค์จากยาตอจิต 35,37 ไดแก ภาวะซมเศรา อยากฆ่าตวตาย และการพงยาโดยสมพนธ ์ สม่ําเสมอเนื่องจากยาหมดประสิทธิภาพกอนมื้อถดไป (endofdose wearing off)
่
ั
้
ั
ึ
้
ั
ึ
่
่

่
ื

่
ึ
้
่
่
่
่
ิ
กบขนาดและระยะเวลาการใชยา โดยเฉพาะเมอใชยาทีคาครงชวตสัน ดงนนหากไมตองการผลของยาแบบ ควรหลีกเลียงการใช MAO inhibitors รวมกับ opioids และ SSRIs เนองจากเพิมความเสียงตอการ
ั
ื
่
้
้
ั
้
้
ั
ี


์

่
ี
้

ึ
่
้
้
ื
่
่
่
ิ
ื
้
่
ํ
่
เรงดวน ควรเลอกใชยาทีคาครงชวตยาว และความแรงตา ซึงยาทีนยมใชคอ diazepam แตไม่ควรใชยา เกิดกลุมอาการ serotonin syndrome ยากลุมนเปนยาทีออกฤทธินาน ควรเวนระยะหางอยางนอย 2
่
ิ
ี
่
่

ิ
ึ
ื
ิ
่
ตอเนองเกน 4 สัปดาห์ โดยไมมีขอบงใชทีจาเปน เชน ผูปวยนอนไมหลับ อาการไมพงประสงค์จากยาต่อ สัปดาหหลังหยุด MAO inhibitors กอนเริ่มใชยาชนดอื่นที่มีผลใหสารสื่อประสาทเพิ่มข้น เชน bupropion,
่
่
่
้
่
้
ึ
่
่
่
้
ํ
่
็
ู
้
ิ
ิ
ิ
ประสาท ไดแก ความผดปกตของการรับรและความคด และอาการชัก carbamazepine, citalopram, TCAs, duloxetine, levodopa, fluoxetine, paroxetine, pethidine, venlafaxine,
้
่
่



ุ
็
้
่
ื
้
ุ
่
ํ
้
่
่
เมือตองการหยดยาในผูปวยทีใชยาตอเนองเป็นระยะเวลานาน จาเปนตองคอย ๆ ปรบลดขนาดยา desvenlafaxine และหยด fluoxetine อยางนอย 5 สัปดาห กอนเริมใช MAO inhibitors 39,40 นอกจากน ้ ี
่
ั
้
่
37
ิ
่
่
เพอลดความเสียงตอการเกดกลุมอาการจากการหยุดยากะทันหน (discontinuation syndrome) โดย ตองหลีกเลี่ยงการรับประทานรวมกับอาหารที่มี tyramine สูง เชน แฮม ไสกรอก โยเกิรตชีส ถั่วเหลือง ถั่วปากอา
ั
ื
่
่
็
่
ื
ี
ุ
่
่
่
อาการทีเกดและชวงระยะเวลาภายหลังหยดยาแสดงในรปที 1.3 ชอกโกแลต อะโวคาโด เบียร ชส เนองจาก tyramine จะกระตุนการหลั่งสารสื่อประสาทกลุม catecholamines
ู
ิ
และ MAO inhibitors ยับยั้งการทําลาย catecholamines สงผลใหระบบประสาทอัตโนมัติถูกกระตุนรุนแรง
และทําใหระดับความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
38
อาการไมพึงประสงคจากยา คือ ความผิดปกติของการรับรูและความคิด สับสน ประสาทหลอน


กลามเนื้อกระตุก เดินเซ สั่น งวงซึม การหยุดยากลุมนี้แบบกะทันหันทําใหเกิดโรคจิตเฉียบพลันได
18
20 21