Page 141 - Neuropsychiatric.indd

o metoprolol ขนาด 2.5-5 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด า นาน 2 นาที และซ้ าได้ทุก 5 นาที 6. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia
Atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT) เป็นภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดจังหวะที่เกิด
ไม่เกิน 3 ครั้ง (ขนาดยารวมไม่เกิน 15 มิลลิกรัม) 6. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia
Atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT) เป็นภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดจังหวะที่เกิด
้
้
ั
หากให้ beta blockers หรือ non-dihydropyridine CCBs แล้วยังไม่ได้ผล ยาที่แนะน าคือ ยารักษา จากการลดวงจรไฟฟาในหัวใจแบบยอนวน (reentrant circuit) บริเวณหัวใจห้องบนขวาที่อยู่ใกล้บริเวณ AV
ั
้
้
node จึงจัดเป็น supraventricular tachycardia AVNRT เป็นภาวะที่พบบ่อยที่สุดของ supraventricular
ื
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น amiodarone, flecainide หรือ propafenone ทางหลอดเลอดด า ทั้งนี้ จากการลดวงจรไฟฟาในหัวใจแบบยอนวน (reentrant circuit) บริเวณหัวใจห้องบนขวาที่อยู่ใกล้บริเวณ AV
node จึงจัดเป็น supraventricular tachycardia AVNRT เป็นภาวะที่พบบ่อยที่สุดของ supraventricular
tachycardia (ร้อยละ 60) มักพบในวัยรุ่น และพบบ่อยในเพศหญิง โดยพบหัวใจเต้นเร็ว (180-200 ครั้ง/นาที)
โรงพยาบาลส่วนใหญ่มี amiodarone จึงเป็นยาที่เลือกใช้บ่อยกว่า แต่หากยังไม่สามารถรักษาอาการได้ ผู้ป่วย tachycardia (ร้อยละ 60) มักพบในวัยรุ่น และพบบ่อยในเพศหญิง โดยพบหัวใจเต้นเร็ว (180-200 ครั้ง/นาที)
ุ
้
ั
เริ่มต้นโดยเฉยบพลนและหยดไดเองอย่างเฉียบพลัน จึงจัดอยู่ในกลุ่มของ paroxysmal supraventricular
ี
จ าเป็นต้องได้รับการช็อกไฟฟ้าที่หัวใจ เริ่มต้นโดยเฉยบพลนและหยดไดเองอย่างเฉียบพลัน จึงจัดอยู่ในกลุ่มของ paroxysmal supraventricular
ุ
้
ั
ี
tachycardia ลักษณะของคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่พบ คือ มีช่วง QRS ที่แคบ และบ่อยครั้งที่ไม่ปรากฏคลื่น P wave
2) กรณี multifocal atrial tachycardia tachycardia ลักษณะของคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่พบ คือ มีช่วง QRS ที่แคบ และบ่อยครั้งที่ไม่ปรากฏคลื่น P wave
9,39-41,50
อาการแสดงเริ่มต้น คือ ชีพจรเต้นเร็ว เวียนศีรษะ มึนงงเหมือนจะเป็นลม หายใจถี่
ี
่
หากผู้ป่วยมีภาวะระบบไหลเวียนเลอดคงท ควรพิจารณาเลอกใช้ยาเพ่อควบคมอัตราการเต้นของ อาการแสดงเริ่มต้น คือ ชีพจรเต้นเร็ว เวียนศีรษะ มึนงงเหมือนจะเป็นลม หายใจถี่ 9,39-41,50
ื
ุ
ื
ื
ปัจจัยกระตุ้นการเกิด AVNRT เช่น ภาวะที่ท าให้เกิดหัวใจห้องบนบีบตัวก่อนก าหนด (premature
หัวใจห้องล่างไม่ให้เร็วเกินไป โดยยาที่แนะน าคือ metoprolol และยาทางเลือก เช่น verapamil แต่ไม่ควรใช้ ปัจจัยกระตุ้นการเกิด AVNRT เช่น ภาวะที่ท าให้เกิดหัวใจห้องบนบีบตัวก่อนก าหนด (premature
atrial contraction, PAC) และหัวใจห้องล่างบีบตัวก่อนก าหนด (premature ventricular contraction,
ยา verapamil ในผู้ป่วยที่ภาวะหัวใจล้มเหลวชนิด HFrEF atrial contraction, PAC) และหัวใจห้องล่างบีบตัวก่อนก าหนด (premature ventricular contraction,
ี
PVC) การดื่มเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของคาเฟอน เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การสูบบุหรี่ การออกก าลังกาย หรือ
ี
ู
ื
ผป่วยบางรายอาจมภาวะระบบไหลเวียนเลอดไม่คงที่ จ าเป็นต้องแก้ไขด้วยการช็อกไฟฟาที่หัวใจเพอ PVC) การดื่มเครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของคาเฟอน เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การสูบบุหรี่ การออกก าลังกาย หรือ
ื่
้
้
ี
9,41,50
ภาวะเครียดทางอารมณ์ ท าให้มีโอกาสเกิด PAC และ PVC
ิ
ั
่
ั
่
่
ิ
ื
ื
ฟ้นคนคลนไฟฟ้าหวใจ และติดตามประเมนภาวะขาดออกซเจน ความดันโลหต และคลนไฟฟ้าหวใจ อยาง ภาวะเครียดทางอารมณ์ ท าให้มีโอกาสเกิด PAC และ PVC 9,41,50
ิ
ื
ื
ใกล้ชิด ให้การรักษาโรคหัวใจที่มีอยู่เดิมของผู้ป่วย และแก้ไขภาวะระดับแมกนีเซียมในเลือดต่ า
6.1 ยาที่เป็นสาเหตุ
ิ
กรณเกิดพษจาก digoxin เช่น เกด paroxysmal atrial tachycardia ร่วมกับ AV block ควรต้อง 6.1 ยาที่เป็นสาเหตุ
ิ
ี
9,41
กลไกที่ยาเป็นสาเหตุยังไม่แน่ชัด
9,41 คาดว่าเกิดจากยามีผลท าให้เพิ่มความเร็วในการน าสัญญาณไฟฟ้า
ั
ื
้
่
หยุด digoxin จนกระทงระดับยาในเลอดลดลงเหลอนอยกว่า 2 นาโนกรัม/มิลลิลิตร ในผู้ป่วยบางรายอาจ กลไกที่ยาเป็นสาเหตุยังไม่แน่ชัด คาดว่าเกิดจากยามีผลท าให้เพมความเร็วในการน าสัญญาณไฟฟา
ื
้
ิ่
จาก AV node โดยกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติก หรือยามีผลกระตุ้นให้เกิดกระบวนการสร้างกระแสไฟฟา
จ าเป็นต้องได้รับ digoxin immune antibody fragment (Digitalis Fab Fragment, DSFab ขนาด 40 จาก AV node โดยกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติก หรือยามีผลกระตุ้นให้เกิดกระบวนการสร้างกระแสไฟฟา ้
้
ก่อนก าหนดที่หัวใจห้องบน ส าหรับกรณี furosemide คาดว่าเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของเหลวในหลอด
ิ
มลลิกรัม/vial) ซึ่งขนาดยาที่ใช้ขึ้นกับระดับยา digoxin ในเลือด โดยค านวณจากสูตรด้านล่าง ก่อนก าหนดที่หัวใจห้องบน ส าหรับกรณี furosemide คาดว่าเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงของเหลวในหลอด
เลอดอยางรวดเรว และยาบางชนดยงไมทราบกลไก เช่น fluoxetine และ methylprednisolone (ตารางที่
็
่
ื
่
ั
ิ
ขนาดยา digoxin immune antibody fragment = ความเข้มข้นของระดับยาในเลือด (นาโนกรัม/ เลอดอยางรวดเรว และยาบางชนดยงไมทราบกลไก เช่น fluoxetine และ methylprednisolone (ตารางที่
ั
่
่
ิ
ื
็
3.10)
มิลลิลิตร) x ปริมาตรการกระจายตัวของ digoxin (Vd) x น้ าหนัก (กิโลกรัม)/[1,000 x0.5 มิลลิกรัม] 3.10)

ี
ิ
ั
แต่หากได้รับยา digoxin เกนขนาดแบบเฉยบพลน และทราบขนาด digoxin สามารถคานวณจาก

ตารางที่ 3.10 ยาที่สามารถทาให้เกิด atrioventricular nodal reentrant tachycardia
48
Digitalis Fab Fragment ขนาด 40 มิลลิกรัม/vial จับกับ digoxin ได้ 0.5 มิลลิกรัม ตารางที่ 3.10 ยาที่สามารถทาให้เกิด atrioventricular nodal reentrant tachycardia

กลุ่มยา
ิ
การเตรียมผสมยา DSFab ท าโดยเจือจางในน้ ากลั่น (sterile water for injection) ปรมาตร 4 กลุ่มยา ยา ยา กลไก กลไก
clozapine
ยารักษาโรคจิต
เพิ่มความเร็วในการน าสัญญาณไฟฟ้าหรือกระตุ้น
ิ
้
ั
มิลลิลิตร จะได้ความเข้มข้น 10 มิลลิกรัม/มลลิลิตร หลังจากนนสามารถผสมใน NSS ปริมาตรที่ต้องการ เช่น ยารักษาโรคจิต clozapine เพิ่มความเร็วในการน าสัญญาณไฟฟ้าหรือกระตุ้น
inotropics
dobutamine
ให้เกิดกระบวนการสร้างกระแสไฟฟ้าก่อน
50 หรือ 100 มิลลิลิตร เพื่อบริหารทางหลอดเลือดด านาน 15-30 นาที inotropics dobutamine ให้เกิดกระบวนการสร้างกระแสไฟฟ้าก่อน
ก าหนดที่หัวใจห้องบน
salbutamo
beta2 agonists
beta2 agonists salbutamol l ก าหนดที่หัวใจห้องบน
methylphenidate
stimulant drugs
5.4 ตัวอย่างกรณีศึกษา stimulant drugs methylphenidate
theophylline
PDE inhibitors
PDE inhibitors
theophylline
49
Tandeter และคณะ ได้รายงานกรณีศึกษาการเกิด atrial tachycardia จาก salbutamol ชนิดสูด ยาต้านซึมเศร้า fluoxetine ไม่ทราบกลไก
fluoxetine
ไม่ทราบกลไก
ยาต้านซึมเศร้า
ื
ึ
้
พน ในผู้ป่วยชาย อายุ 49 ป มอาการอดอด แน่นหน้าอก ผลการตรวจร่างกาย พบหัวใจเตนเร็วขณะกลน ยาขับปัสสาวะ furosemide เปลี่ยนแปลงของเหลวในหลอดเลือดอย่างรวดเร็ว
ั
่
ี
ี
เปลี่ยนแปลงของเหลวในหลอดเลือดอย่างรวดเร็ว
furosemide
ยาขับปัสสาวะ
ั
ื
ั
่

ั
้
อาหาร คลนไฟฟาหัวใจพบหวใจเตนผดจังหวะ ผลตรวจสมรรถภาพหวใจดวยการออกกาลงกาย (exercise ยากลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ methylprednisolone ไม่ทราบกลไก
้
้
ิ
ยากลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์
ไม่ทราบกลไก
methylprednisolone

stress test) ไม่พบความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผลตรวจ echocardiography พบการทางาน PDE inhibitors, phosphodiesterase inhibitors
PDE inhibitors, phosphodiesterase inhibitors
9
41
9
ที่มา : Tisdale และคณะ และ Tisdale
ั
่
ของหวใจปกติดี และในช่วง 24 ชัวโมงทสงเกตอาการ พบภาวะ atrial tachycardia หลายครั้งในช่วงที่มีการ ที่มา : Tisdale และคณะ และ Tisdale 41
ั
ี
่

ื
ื
้
กลน แพทย์จึงให้การรักษาดวย selective beta1-blocker ชนิดรับประทาน คอ atenolol ขนาด 50 6.2 ข้อแนะน าเพื่อการป้องกัน
6.2 ข้อแนะน าเพื่อการป้องกัน
ั
มิลลิกรัม เป็นเวลา 3 สปดาห์ ระหว่างนั้น ผู้ป่วยไม่มีอาการกลับเป็นซ้ าอก และในปีต่อมา ในช่วงฤดูกาล ข้อแนะน าเพื่อป้องกันการเกิด AVNRT จากยา มีดังนี้
ี
41
41
ข้อแนะน าเพื่อป้องกันการเกิด AVNRT จากยา มีดังนี้
ู
ิ
้
ู
ั
ื
ี
่
้
เดียวกน ผป่วยใช้ salbutamol ชนดสดพ่น เพ่อบรรเทาอาการหอบหด และมอาการอึดอัด แนนหนาอก o หลีกเลี่ยงการใช้ยา (ตารางที่ 3.10) ในผู้ป่วยที่มีประวัติ AVNRT
ื
o หลีกเลี่ยงการใช้ยา (ตารางที่ 3.10) ในผู้ป่วยที่มีประวัติ AVNRT
ี
เช่นเดิมอกครั้ง แพทย์จึงให้หยุด salbutamol ในปีต่อมา ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการใช้ยา salbutamol และไม่ม ี o หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้น เช่น เครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของคาเฟอน เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การสูบ
ี
ี
อาการกลบเปนซาอีก ทั้งนี้คาดว่า salbutamol ชนิดสดพนเป็นปัจจัยกระตุนใหเกดภาวะหัวใจเต้นเร็วขณะ o หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้น เช่น เครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของคาเฟอน เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การสูบ
่
ู
้
ิ
้
้
็
ั

บุหรี่ การออกก าลังกาย หรือภาวะเครียดทางอารมณ์ ในผู้ป่วยที่มีประวัติ AVNRT
กลืนอาหาร บุหรี่ การออกก าลังกาย หรือภาวะเครียดทางอารมณ์ ในผู้ป่วยที่มีประวัติ AVNRT

121
120 121
120