Page 144 - Neuropsychiatric.indd

ึ
6.3 การจัดการเมื่อเกิดอาการไม่พึงประสงค์ ไม่หยุด clozapine แตพจารณาให verapamil ร่วมด้วย และติดตามการใช้ยาอย่างใกล้ชิด ซ่งขนาดยา
้
่
ิ
การรกษา AVNRT จากยา ใหหยุดยาที่เป็นสาเหตุ แต่หากยานั้นจ าเป็นต้องใช้ต่อเนื่อง ควรจ ากัด เป้าหมายของ clozapine คือ 300-450 มิลลิกรัม และขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 900 มิลลิกรัม
ั
้
่
ี
ี
ี
่
ื
ั
้
่
ั
ั
ขนาดยาหรอความถของการใช้ยา และใหการรกษาตามแนวทางการรกษาเช่นเดียวกบภาวะทไมได้มสาเหต ุ
จากยา 9,41 จากแนวทางเวชปฏิบัติการรักษา supraventricular tachycardia โดย ACC/AHA/HRS ค.ศ. 7. หัวใจเต้นช้ากว่าปกติ
ั
2016 และ European Society of Cardiology ค.ศ. 2020 การรักษา AVNRT เน้นการยับยั้งวงจรไฟฟาที่ หวใจเต้นช้ากว่าปกติ (bradycardia หรือ bradyarrhythmia) ในผู้ใหญ่ หมายถึง ภาวะที่มีอตราการ
40
้
39
ั
้
ั
ิ
ื
ลดวงจรยอนวนใน AV node ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีภาวะระบบไหลเวียนเลือดคงที่ จะให้การรักษาอย่างเร่งด่วน เต้นของหัวใจน้อยกว่า 60 ครั้ง/นาที เกิดจากความผิดปกติของการท างานของ SA node หรอเกดจาก AV
52
ด้วยวิธี vagal maneuvers ร่วมกับการใช้ adenosine 9,39-41,50 block ท าให้เกิด sinus bradycardia ภาวะ bradycardia สามารถเหนี่ยวน าให้เกิด TdP ได้ในผู้ป่วยที่มี

ั
่
การรกษาด้วยวิธี vagal maneuvers เพอกระตุ้นการทางานของระบบประสาทพาราซิมพาเทตกทา QT interval prolongation ร่วมด้วย อาการที่พบ ได้แก่ รู้สึกเหมือนจะเป็นลม มึนศีรษะ ออนเพลีย เหนื่อย
่

ิ
ื
่
ให้มีการน าสัญญาณผ่าน AV node ช้าลง สงผลให้อตราการเต้นของหัวใจช้าลง เช่น การนวดบริเวณ carotid หายใจล าบาก เจ็บหน้าอก สับสน อาจเกิดหัวใจล้มเหลว หรือท าให้ผู้ป่วยที่เป็นหัวใจล้มเหลวอยู่เดิมแล้วมี
ั
9,41

sinus บนหลอดเลอดแดงบริเวณคอ (carotid sinus massage) หรือการทา valsava maneuvers (เช่น การ อาการแย่ลง
ื
ั
ั
ี
่
่
ุ
เปาถงยางทสามารถวัดความดันได้จนกระทงมความดน มากกว่า 40 มิลลิเมตรปรอท และกลั้นไว้ 15 วินาที ปัจจัยเสี่ยงหลักของการเกิด bradycardia คือ ผู้สูงอายุ และปัจจัยเสี่ยงร่วมที่พบบ่อยได้แก โรคหัวใจ
่
ี
่
9,41
ื่
ี
หรือการเปาหลอดฉดยาขนาด 10 มิลลิลิตร เพอให้เกิดความดันภายในช่องอกตามต้องการ และให้ผู้ป่วยนอน โดยเฉพาะโรคหัวใจที่เกิดจากการท าลายเนื้อเยื่อของหัวใจ
่
หงายเป็นเวลา 15 นาที)
ื่
การให้ adenosine เพอยับยั้งการน าสัญญาณไฟฟาจาก AV node ตามแนวทางเวชปฏิบัติข้างต้น 7.1 ยาที่เป็นสาเหตุ
้
®34
39,40 และแนวทางการบริหารยาจากฐานข้อมูล Lexicomp จะให้ adenosine ขนาด 6 มิลลิกรัม ฉีดเข้า กลไกที่ยาท าให้เกิด bradycardia 9,41,53 (ตารางท 3.11) ส่วนใหญ่คือ ยับยั้งหรือรบกวนการส่ง
ี
่
่
ั
ทางหลอดเลือดด า หากภายใน 1-2 นาที ยังคงมีอาการ ให้ซ้ าในขนาด 12 มิลลิกรัม และให้ NSS 20 มิลลิลิตร สญญาณไฟฟ้าท SA node ท าให้เกิด sinus bradycardia หรือที่ AV node ท าให้เกิด AV block เช่น ยา
ี
ึ
ั
ื
ภายหลังให้ยาทุกครั้ง เพ่อไลยาทางหลอดเลอดด า ระหว่างได้รบ adenosine อาจท าให้ผู้ป่วยรู้สึกอดอด รักษาหัวใจเต้นผิดปกติ หรือเกิดจากการยับยั้ง automaticity ของ SA node เช่น non-dihydropyridine
ั
ื
่
หายใจไม่อม หากยังไม่สามารถแก้ไขได้ อาจพจารณา diltiazem (ขนาด 20 มิลลิกรัม loading dose ฉีดเข้า CCBs และ dipyridamole ความรนแรงของ AV block ขึ้นกับระดับของการปิดกั้นในการส่งกระแสไฟฟา
ิ
ิ่
ุ
้
ทางหลอดเลือดด า นาน 2 นาที และตามด้วย 10 มิลลิกรัม/นาที ทางหลอดเลือดด า) หรือ verapamil (ขนาด โดยแบ่งเป็น 3 ระดับ จากรุนแรงน้อยไปมาก ดังนี้ first-degree AV block, second-degree AV block และ
5-10 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด า นาน 2 นาที) หรือ metoprolol 5 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดด า นาน third-degree AV block (complete heart block)
่
ิ
ื
ั
2 นาที ให้ซ้ าได้ทุก 5 นาที ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 15 มิลลิกรัม กลไกอ่น ๆ ได้แก การยับย้งระบบประสาทซมพาเทติก เช่น beta blockers หรอการลดฤทธิของ
ื
์
ิ
้
่
ิ
ุ
ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง เช่น ความดันโลหิตต่ า ช็อก เจ็บแน่นหน้าอก หรือระดับความรู้สึกตัว ระบบประสาทซมพาเทตก เช่น ยาสลบ การกระตน alpha-2 adrenergic receptor และลดการปลดปลอย
ื่
้
เปลี่ยนแปลง จ าเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการช็อกไฟฟาที่หัวใจ เพอฟนคืนคลื่นไฟฟาหัวใจ ในผู้ป่วยที่ยัง สารสี่อประสาท norepinephrine การกระตุ้นระบบประสาทพาราซิมพาเทติก เช่น acetylcholinesterase
ื้
้
รู้สึกตัวอาจได้รับยานอนหลับเพื่อลดอาการเจ็บปวดขณะท าการช็อกไฟฟา และหากพบว่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจมีช่วง inhibitors การเพ่ม vagal tone ทาใหกดการนาสญญาณไฟฟา เช่น digoxin หรือการยับยั้งการแลกเปลี่ยน
ิ
้
ั

้

้
+
2+
QRS ที่แคบ ผู้ป่วยอาจได้รับ adenosine ทางหลอดเลือดด า ตามแนวทางการบริหารที่ได้กล่าวถึงข้างต้น Na และ Ca จากยาต้านซึมเศร้า

6.4 ตัวอย่างกรณีศึกษา
51
Kim และคณะ ได้รายงานกรณีศึกษาการเกด paroxysmal supraventricular tachycardiaจาก
ิ
clozapine ในผู้ป่วยหญิง อายุ 56 ปี มาตรวจตามนัด เนื่องจากเมื่อ 1 เดือนที่ผ่านมา ได้รับ clozapine ขนาด
150 มิลลิกรัม ส าหรับรักษาโรคจิตเภท (schizophrenia) ที่ดื้อต่อการรักษา ผลตรวจร่างกายพบอัตราการเต้น
ของหัวใจ 160-230 ครั้ง/นาที จึงได้รับการรักษาด้วย adenosine ขนาด 6 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด า
และ verapamil รับประทาน ขนาด 180 มิลลิกรัม/วัน เนองจากอาการของโรคจตเภทไม่ดีขึ้น แพทย์จึงคอย ๆ
ิ
่
ื
่
่
ี
ู
ั
้
ิ
ั
้
ปรบเพ่มขนาด clozapine จนได 250 มิลลิกรัม/วัน ในวันที่ 18 นบจากวันทมาติดตาม ผปวยมอาการเวียน
ี
่
ั
ี
ี
้
้
ศรษะ ช็อก อตราการเต้นของหัวใจ 167 ครั้ง/นาที จึงได้รับการรักษาดวยการช็อกไฟฟาท่หัวใจ และ
adenosine ขนาด 6 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด า อาการผู้ป่วยดีขึ้น แพทย์ยังคงใช้ verapamil ขนาด
180 มิลลิกรัม/วัน และ clozapine 250 มิลลิกรัม/วัน และนัดติดตามเพื่อวางแผนการรักษาต่อไป
จากกรณีศึกษาข้างต้น จะเห็นได้ว่าผู้ป่วยเกิดภาวะ paroxysmal supraventricular tachycardia
จาก clozapine ซึ่งมีฤทธิ์กระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติก แต่ผู้ป่วยมีโรคจิตเภทที่ดื้อต่อการรักษา แพทย์จึง
122 123
123