Page 146 - Neuropsychiatric.indd

ตารางที่ 3.11 ยาที่สามารถทาให้เกิด bradycardia
ตารางที่ 3. 11 ยาที่สา มารถท าให้เกิด bra dycardia 7.2 ข้อแนะน าเพื่อการป้องกัน

ตารางที่ 3.11 ยาที่สามารถทาให้เกิด bradycardia
41
กลุ่มยา
กลไก
ยา
ยา
ก
กลไ
กลุ่ม
กลุ่มยา ยา ยา กลไก ข้อแนะน าเพื่อป้องกันการเกิด bradycardia จากยา มีดังนี้
phenytoin
ยับยั้ง SA node หรือ AV node
ยากันชัก
en
A
de
ือ
V
ยับยั้ง
no

d

in
ัก
ยากันช
ยากันชัก phenytoin ยับยั้ง SA node หรือ AV node o หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ท าให้เกิด bradycardia ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการท างานของ SA

e
SA no
p
h
y
o
หร
t
ยับยั้งช่องโพแทสเซียม
lithium
ยาควบคุมอารมณ์
um
ยาควบคุมอาร
t
มณ
i
hi
ยับยั้งช่องโพแทสเซียม
ยาควบคุมอารมณ์ ์ l lithium ยับยั้งช ่อง โพแท ส เซีย ม node และ AV node ทั้งในรูปแบบยารับประทาน ยาฉีด รวมถึงยาใช้เฉพาะที่
ยาคลายกล้ามเนื้อ
เพิ่มระยะเวลาช่วงพักในระบบการน าไฟฟ้าของหัวใจ
l
ch
น าไฟฟ้าข
succinylcholine
in
cc
อง
จ
หัวใ
y
ล
ะ

าช
e
ใน
เพิ่มร
ระ
พัก
บบการ
in
เว
l
o
ยาคล ายก ล ้าม เนื้อ su succinylcholine เพิ่มระยะเวลาช่วงพักในระบบการน าไฟฟ้าของหัวใจ o หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีผลยับยั้งการท างานของ SA node และ AV node ร่วมกัน
ยาคลายกล้ามเนื้อ
ยะ
่วง
ยาต้านการเกาะกลุ่มกัน
ยับยั้งการ reuptake adenosine ส่งผลให้ยับยั้ง SA
dipyridamole
้
่
ี
ิ
ยั้ง

SA
take ade
เกาะก
p
eu
r
ุ่มกัน
ล
่ง
am
e
id
ผ
o

l
e
ส
ยับยั้งก
pyr
ให้ยับ
าร
di
ล
in
s
n
o
ยาต
้านการ
ยาต้านการเกาะกลุ่มกัน dipyridamole ยับยั้งการ reuptake adenosine ส่งผลให้ยับยั้ง SA o เฝาระวังการได้รับยาเกนขนาด (ตารางท 3.11) ในผู้ป่วยที่มีการท างานของตับหรือไตบกพร่อง
node หรือ AV node
de
ือด
ของเกล็ดเลือด
็ดเ
ขอ ของเกล็ดเลือด node หรือ AV node + 2+ เช่น ปรับขนาด digoxin ในผู้ป่วยที่ไตท างานบกพร่อง
de
ง

ือ
หร
V

A
n
no
เกล
o
ล
ยาต้านซึมเศร้า
citalopram, escitalopram,
ยับยั้งการแลกเปลี่ยน Na
2+ 2+
ยาต้านซึมเศร้า ci tal o pra m, esc it al o pra m, ยับยั้งก าร แลก เปล ี่ยน N a + + และ Ca o ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยในการสังเกตอตราการเต้นของชีพจรที่ช้าลง และอาการของ bradycardia
เศร
ยาต

้านซึม

้า
แล
ะ
Ca
citalopram, escitalopram,
ยับยั้งการแลกเปลี่ยน Na และ Ca
ั
fluoxetine, TCAs
in
e, T
xet
As
C
fl u fluoxetine, TCAs เช่น รู้สึกเหมือนจะเป็นลม มึนศีรษะ อ่อนเพลีย เหนื่อย หายใจล าบาก เจ็บหน้าอก หากมีอาการ
o

metoclopramide, domperidone
ยาต้านอาเจียน
ยับยั้งช่องโพแทสเซียม
meto
o
n
e
do
ยับยั้งช่องโพแทสเซียม
i
mper
cl
ยาต้านอาเจียน
o
pra
mide, d
ยาต ้านอ าเจี ยน metoclopramide, domperidone ยับยั้งช ่อง โพแท ส เซีย ม ดังกล่าวต้องรีบแจ้งแพทย์ หรือเภสัชกรทราบ
thalidomide
กระตุ้นระบบประสาทพาราซิมพาเทติก
al
m
th
ยา ยาต้านมะเร็ง thalidomide กระ ตุ้น ระ บบป ระ ส าทพ าร าซิมพา เทติก o ติดตามคลื่นไฟฟาหัวใจเป็นระยะ โดยติดตามอย่างน้อยทุก 6 เดือน ในผู้ป่วยที่เริ่มใช้ยาที่อาจท า

ม
ยาต้านมะเร็ง
กระตุ้นระบบประสาทพาราซิมพาเทติก
ต้าน
e
ะเ
o
ร็ง
id
id
้
ยารักษาภาวะหัวใจเต้นผิด adenosine, amiodarone,
ยับยั้ง SA node หรือ AV node
ือ
ยับยั้ง
e
V
A
ยารักษาภาวะหัวใจเต้นผิด adenosine, amiodarone,
หร
de
ยาร ักษ าภาว ะหัวใจเต้น ผ ิด aden o sin e, am ioda r o n e , ยับยั้ง SA node หรือ AV node
SA no
d
no

ุ
้
จังหวะ
dronedarone, flecainide,
dronedarone, flecainide,
จังหว
ะ
จังหวะ dron e dar o n e, fl ec ain id e, ให้เกิด bradycardia และติดตามอย่างนอยทก 3-6 เดือน ในผู้ป่วยที่เป็น first-degree heart
procainamide, propafenone,
e, pr
proc
procainamide, propafenone, block
o
n
n
pafen
ai
am
id
o
e,
quinidine
ni
di
ne
i
quinidine
q
u
ยารักษาโรคจิต
ยับยั้งช่องโพแทสเซียม
ยารักษาโรคจิตกลุ่มเก่าและกลุ่มใหม่
ยาร ักษ าโ รคจ ิต ยาร ักษ าโ รคจ ิต ก ล ุ่มเ ก่ าและ ก ล ุ่มใ หม่ ยับยั้งช่องโพแทสเซียม 7.3 การจัดการเมื่อเกิดอาการไม่พึงประสงค์
ยารักษาโรคจิต
่อง
โพแท
ยับยั้งช
เซีย
ม
ส
ยารักษาโรคจิตกลุ่มเก่าและกลุ่มใหม่
กระตุ้น alpha-2 adrenergic receptor และลด
alpha-2 agonist (clonidine,
ยาลดความดันโลหิต
ตุ้น
(
a
clonidi
ยาลดความดันโลหิต
r
ด
drene
ic

ph
al
o
ph
e,
g
-
ยาล ดควา มด ัน โล หิ ต alpha-2 agonist (clonidine, กระตุ้น alpha-2 adrenergic receptor และลด ควรหยดยาหรอลดขนาดยาทเปนสาเหตุ ยกเว้น ผปวยจาเปนต้องใช้ยานนหรอไมมยาทางเลอก ใน
r
2 a
r
pt
n
s

และ
t
a
go
al
n
ce
กระ
i
2
a
-
ล
e
ี
ั
ื

็
้
ุ
ื
้
่
ู
ี
็
ื
่
่
methyldopa)
i
eph
)
y
n
methyldopa) n o norepinephrine ผู้ป่วยที่มี bradycardia และมีสภาวะคงท่ ไม่จ าเป็นต้องได้รับยาเพอรักษาอาการ แต่ให้สังเกตและติดตาม
l
meth
r
r
norepinephrine
pa
do

ep
in
e
ื่
ี
non-dihydropyridine CCBs
ยาลดความดันโลหิต
ยับยั้ง automaticity ของ SA node
e C
หิ
de
dr
id
o
t
มด
pyr
โล
ic
in
h
y
ัน
ma
y
on
it
ข
ยับยั้ง
SA no

-
อง
C
n
di
ดควา
ยาล
ยาลดความดันโลหิต non-dihydropyridine CCBs ยับยั้ง automaticity ของ SA node อาการ โดยภายหลงหยดยา ผู้ป่วยมักจะมีอาการดีขึ้นเมื่อเวลาผ่านไปประมาณ 5 half-lives ของยา กรณี

ต
s
B
auto
ั
ุ
(diltiazem, verapamil)
(
era
(diltiazem, verapamil)
ti
pam
m, v
l
di
il
)
aze
ั
ยาลดความดันโลหิต
beta blockers
ยับยั้งระบบประสาทซิมพาเทติก
ยับยั้งระบบประสาทซิมพาเทติก
ers
k
bet
ยาลดความดันโลหิต
ยาล ดควา มด ัน โล หิ ต beta blockers ยับยั้งระบบป ระ ส าทซิมพาเท ติก bradycardia จากการใช้ adenosine ส่วนใหญ่อัตราการเต้นของหัวใจจะกลับมาปกติภายในระยะเวลาอนสั้น
a bloc
9,41
ยาสลบ
bupivacaine, propofol
ลดฤทธิ์ของระบบประสาทซิมพาเทติก
ยาส ล บ bupivacaine, propofol ล ดฤทธ ิ์ขอ ง ระ บบปร ะส าทซิ มพาเ ทติก (20-30 วินาที) เนื่องจากยามีค่าครึ่งชีวิตที่สั้นมาก ทั้งนี้ควรประเมินปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น ความ
ยาสลบ
bu
pi
p
fol
o
ลดฤทธิ์ของระบบประสาทซิมพาเทติก
va
o
caine, pr
ิ
่
์
ู
็
ิ
่
้
ื
กระตุ้นระบบประสาทพาราซิมพาเทติก
acetylcholinesterase
in
บบป
กระ
ระ
,
ส
าร
าซิมพา
igm
ตุ้น
e
ระ
eo
acet y l ch o l in e ste r ase do donepezil, neostigmine, กระตุ้นระบบประสาทพาราซิมพาเทติก ผดปกติของอิเลกโทรไลต์ ภาวะติดเชื้อ ระดับไทรอยด์ฮอรโมนในเลอดต า และควรติดตามประเมนผปวย
าทพ
acetylcholinesterase
st
n
donepezil, neostigmine,
il, n
เทติก
epe
z
inhibitors
pyridostigmine
ู
้
inhibitors
mi
o
sti
id
g
e
n
in h ib it o r s pyridostigmine เนื่องจากร้อยละ 50 ของผู้ป่วยอาจยังคงมีอาการ bradycardia และผป่วยบางรายอาจจ าเป็นต้องใส่
pyr
antianginals
ยับยั้ง automaticity ของ SA node
ivabradine
y
auto
SA no
it
ic
ข
anti angi n al s iv abr adin e ยับยั้ง automaticity ของ SA node เครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ 9,41,52

ma
อง

ivabradine
antianginals
ยับยั้ง
de
t
digoxin
เพิ่ม vagal tone ท าให้กดการน าสัญญาณไฟฟ้า
g
ห้กดกา
e
di
co
o
าณ
xi
car cardiac glycosides digoxin เพิ่ม vagal tone ท าให้กดการน าสัญญาณไฟฟ้า โดยทวไป แพทย์จะตรวจร่างกายและประเมนสภาวะตาง ๆ ประกอบดวย 1) การประเมนทางเดน
cardiac glycosides
y
ส

ท าใ
vag
ac g
al

es
ไ
di
เพิ่ม
ฟฟ
้า
sid
ton
ัญญ
l
n
รน า
้
ิ
ั
่
ิ
ิ
่
ยาแก้ปวด
opioids
เพิ่ม vagal tone ท าให้กดการน าสัญญาณไฟฟ้า
ยาแก้ปวด
opioids
ยาแก้ปว ด o pi o id s เพิ่ม vag al ton e ท าใ ห้กดกา รน า ส ัญญ าณ ไ ฟฟ ้า หายใจเบื้องต้น ได้แก่ การเปิดทางเดินหายใจ ช่วยหายใจ และให้ออกซิเจนในกรณีที่ค่าความเข้มข้นของ
เพิ่ม vagal tone ท าให้กดการน าสัญญาณไฟฟ้า
AV node, atrioventricular node, CCBs, calcium channel blockers SA node, sinoatrial node; TCAs, tricyclic antidepressants
noatr
oventricula
tr
cli

As,
rs
r node
ss

node

Bs, calc
nts
si

SA
node
tr
a
a
,
cha
c a
i
,
cy
,
C
l
block
; TC
ntide
nne
pre
i
a
AV node, atrioventricular node, CCBs, calcium channel blockers SA node, sinoatrial node; TCAs, tricyclic antidepressants ออกซเจนในเลอด (oxygen saturation) นอยกว่า 94% 2) การประเมนการไหลเวียนเลอด ได้แก การวัด
AV node
i
l
e
um
C
i
ิ
่
้
ื
ิ
ื
53
41
9
ที่มา : Tisdale และคณะ
wart
41 41
53 53
le
และ

a
, Tisd
ที่มา : Tis da le และ ค ณะ 9 9 , Tisdale และ Stewart
Ste

ที่มา : Tisdale และคณะ , Tisdale และ Stewart
ความดันโลหิต ชีพจร และตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ และ 3) การเปิดหลอดเลือดด า
ั
ี
่
ิ
์
่
ึ
52
ช
มเ

ก
อ
ิด
มู
ข้
งต
ว
า
อ

คื
มี

ห
ลั
ะ
ึ
ษ์
ึ
ล
งค
์
า
แส
ง
์
ี
เ
น
กา
เ
ร
ส
ทย
ร
า
ิ
ย า ยาที่มีข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ทางการแพทยแสดงถงความเสยงตอการเกิด bradycardia คือ จากแนวทางเวชปฏิบัตการรกษา bradycardia โดย ACC/AHA/HRS ค.ศ. 2019 และแนวทางการ
ก
ป
แพ
า
จั
ที่
ร
งก
ยาที่มีข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ทางการแพทยแสดงถงความเสยงตอการเกิด bradycardia คือ
อ
ี
งถ
่
่
ฐ
ย
ก
่
ท
ด
่
bradycardia
cholinesterase inhibitors และ amiodarone
®34
และ

chol
e inhibitor

cholinesterase inhibitors และ amiodarone บริหารยาจากฐานข้อมูล Lexicomp ในผู้ป่วย bradycardia ที่มีสภาวะไม่คงที่ จะได้รับ atropine ขนาด
te
amiodar
one
s
ines
ras
ั
ั
54
้
ิ
การวิเคราะหอภิมานของ observational studies ของ cholinesterase inhibitors
54 54 ในผู้ป่วย
์
การวิเคราะหอภิมานของ observational studies ของ cholinesterase inhibitors ในผู้ป่วย 0.5-1 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด า แลวประเมนการตอบสนองต่อยา เช่น อตราการเต้นของหวใจ และ
ว
ก
ines
าร
ิเค
dies
ras
tu
e inhibitor

ภ
ข
ิม

s
ง
อ

obse
ข
าน
nal
rvatio
s
าะ
ป่
ว

ห
ผู้
te
อง
ย
น
ร
chol
ใ
อ
์
์
้

ิ
ุ
์
2 2

(

CI
2

1, 6, I
%
ยล
้อ

95
ะ
ร
า
ว
บ
์
์
ข
ุ
(
ง
12
ุ
อ
เ
ิ
า
รณ
ก

า
ย
ม
ัต
13,703
จ
ิ
เ

อ
สื่
ย)
รา
ง
ม
พ
รื่

ผู้
ค ว ความจ าเสื่อม (12 เรื่อง ผู้ป่วย 13,703 ราย) พบอบัตการณของ bradycardia ร้อยละ 2 (95%CI 1, 6, I 2 ระดับความดันโลหิต ทั้งนี้สามารถให้ซาได้ทุก 3-5 นาที ขนาดยาสะสมไม่เกิน 3 มิลลิกรัม 9,34,52
ป่
บอ
อ

bradycardia
ความจ าเสื่อม (12 เรื่อง ผู้ป่วย 13,703 ราย) พบอบัตการณของ bradycardia ร้อยละ 2 (95%CI 1, 6, I
ิ่
59.8%) และพบว่า cholinesterase inhibitors มีผลเพมความเสี่ยงต่อ bradycardia (hazard ratio (HR)

พ
ะพบ
)
ม
แ

(
haz
มี
ผ
ล
s
เ
ว
ล
e inhibitor

ิ่
ย
สี่
ต่
ง
เ
่

HR
ines

59.8%) และพบว่า cholinesterase inhibitors มีผลเพมความเสี่ยงต่อ bradycardia (hazard ratio (HR) ผู้ป่วยที่มีสภาวะไม่คงที่ หมายถึง มีอาการข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ คือ 1) ความดันโลหิตตัวบน (หัวใจบีบ
io (
bradycardia
at
chol
59
อ
ว
า
te
%
ard r
ิ่
ras
)
ค
8
า
.
ม
2
2 2 35%)
1.59, 95%CI 1.32, 1.92, I
CI
35
.
92, I
.
32, 1
%)
1
%
1.59, 95%CI 1.32, 1.92, I 35%) ตัว) ต่ ากว่า 90 มิลลิเมตรปรอท 2) ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนไป ซึม สับสน 3) มีภาวะช็อก โดยระดับความดัน
1
59, 95
.
การวิเคราะห์อภิมานของ RCTs ของ amiodarone ในการใช้เพื่อป้องกัน atrial fibrillation หลังการ
ั
at
at
อ
one
ในกา
rial
าร
ง

ื่อ
ิมานข
ป้อง
ภ
หล
รใช
ion
ังก
กัน
้เพ
ข
อง
การวิเคราะห์อภิมานของ RCTs ของ amiodarone ในการใช้เพื่อป้องกัน atrial fibrillation หลังการ โลหิตน้อยกว่า 90/60 มิลลิเมตรปรอท หรือต่ ากว่าค่าปกติเดิมที่เคยวัดได้มากกว่า 40 มิลลิเมตรปรอท ร่วมกบ
การวิเคราะห์อ
brill

RC
amiodar
fi
Ts
55
ผ่าตัด
่
่
ี
ั
ั
ื
ู
่
้
55 55 (13 เรื่อง ผู้ป่วย 3,408 ราย) พบว่า amiodarone ในรปแบบรบบประทานและยาฉด เพิ่มความเสยง
ี
้
ี
ิ
ี
ึ
ื
ผ่าตัด (13 เรื่อง ผู้ป่วย 3,408 ราย) พบว่า amiodarone ในรปแบบรบบประทานและยาฉด เพ่มความเสยง ่ ี มการเพ่มขนของอัตราการเต้นของหวใจ หรอมเลอดไปเลยงสวนต่าง ๆ ของรางกายไมเพียงพอ เช่น mean
า
ี
ผ่
ม
ง
ง
ผ
ว
13

อ
เส
รื่
่
ี
ด
ตั
เ
ป่
่
ู้
(
า
ย

่า
บว
amiodar
one
ะ
ยา
ฉ
ี
ี
า
ด
พ

ย)
แล
บบร
ท
ู
ะ
บบปร
ั
ั
ู
น
ใ

น
ปแ
า
ร
ิ
่ม

ิ
เพ
ค
3,408

ร
ย
ว
ต่อ bradycardia (odds ratio (OR) 1.70, 95% CI 1.05, 2.74) และเพิ่มความเสี่ยงต่อความดันโลหิตต่ า (OR
้
1
74

ยง
.
ต่
05, 2
(
อ
.
ต่อ bradycardia (odds ratio (OR) 1.70, 95% CI 1.05, 2.74) และเพิ่มความเสี่ยงต่อความดันโลหิตต่ า (OR arterial pressure นอยกว่า 60 มิลลิเมตรปรอท ไม่รู้สึกตัว ปัสสาวะไม่ออก 4) มีอาการแน่นหน้าอกจาก
ต่อ
ิ
s
ามเสี่
ว
ิ่มค
า

bradycardia
rat
และเพ
)
ตต่
CI
70, 95
.
1
odd
าม
OR

(
ดันโ
)
(
OR
%

คว
ลห
io
54
1.62, 95% CI 1.04, 2.54) โดยไม่พบความแตกต่างระหว่างการศึกษา (heterogeneity)
.
ero
geneit
ษา
1 . 1.62, 95% CI 1.04, 2.54) โดยไม่พบความแตกต่างระหว่างการศึกษา (heterogeneity) กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือ 5) มีภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
(
het
่พ
y
.
04, 2
%
ารศึก
่างก
1
CI

) โ

ต่างระ
62, 95
บความแตก
หว
ดยไม
)

124
124
124 125
125