Page 143 - Neuropsychiatric.indd

6.3 การจัดการเมื่อเกิดอาการไม่พึงประสงค์
ั
้
การรกษา AVNRT จากยา ใหหยุดยาที่เป็นสาเหตุ แต่หากยานั้นจ าเป็นต้องใช้ต่อเนื่อง ควรจ ากัด
ี
ั
่
ั
ั
้
่
ี
ขนาดยาหรอความถของการใช้ยา และใหการรกษาตามแนวทางการรกษาเช่นเดียวกบภาวะทไมได้มสาเหต ุ
ื
่
ี
จากยา 9,41 จากแนวทางเวชปฏิบัติการรักษา supraventricular tachycardia โดย ACC/AHA/HRS ค.ศ.
39
2016 และ European Society of Cardiology ค.ศ. 2020 การรักษา AVNRT เน้นการยับยั้งวงจรไฟฟ้าที่
40
ั
ลดวงจรยอนวนใน AV node ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีภาวะระบบไหลเวียนเลือดคงที่ จะให้การรักษาอย่างเร่งด่วน
้
ด้วยวิธี vagal maneuvers ร่วมกับการใช้ adenosine 9,39-41,50

ั
การรกษาด้วยวิธี vagal maneuvers เพอกระตุ้นการทางานของระบบประสาทพาราซิมพาเทติกทา
่
ื

ให้มีการน าสัญญาณผ่าน AV node ช้าลง สงผลให้อตราการเต้นของหัวใจช้าลง เช่น การนวดบริเวณ carotid
ั
่

sinus บนหลอดเลอดแดงบริเวณคอ (carotid sinus massage) หรือการทา valsava maneuvers (เช่น การ
ื
ี
่
เปาถงยางทสามารถวัดความดันได้จนกระทงมความดน มากกว่า 40 มิลลิเมตรปรอท และกลั้นไว้ 15 วินาที
ี
่
ั
่
ุ
ั
ื่
ี
่
หรือการเปาหลอดฉดยาขนาด 10 มิลลิลิตร เพอให้เกิดความดันภายในช่องอกตามต้องการ และให้ผู้ป่วยนอน
หงายเป็นเวลา 15 นาที)
ื่
การให้ adenosine เพอยับยั้งการน าสัญญาณไฟฟาจาก AV node ตามแนวทางเวชปฏิบัติข้างต้น
้
39,40 และแนวทางการบริหารยาจากฐานข้อมูล Lexicomp จะให้ adenosine ขนาด 6 มิลลิกรัม ฉีดเข้า
®34
ทางหลอดเลือดด า หากภายใน 1-2 นาที ยังคงมีอาการ ให้ซ้ าในขนาด 12 มิลลิกรัม และให้ NSS 20 มิลลิลิตร
่
ื
ื
ั
ั
ึ
ภายหลังให้ยาทุกครั้ง เพ่อไลยาทางหลอดเลอดด า ระหว่างได้รบ adenosine อาจท าให้ผู้ป่วยรู้สึกอดอด
หายใจไม่อม หากยังไม่สามารถแก้ไขได้ อาจพจารณา diltiazem (ขนาด 20 มิลลิกรัม loading dose ฉีดเข้า
ิ
ิ่
ทางหลอดเลือดด า นาน 2 นาที และตามด้วย 10 มิลลิกรัม/นาที ทางหลอดเลือดด า) หรือ verapamil (ขนาด
5-10 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด า นาน 2 นาที) หรือ metoprolol 5 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดด า นาน
2 นาที ให้ซ้ าได้ทุก 5 นาที ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 15 มิลลิกรัม
ในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง เช่น ความดันโลหิตต่ า ช็อก เจ็บแน่นหน้าอก หรือระดับความรู้สึกตัว
้
้
ื้
ื่
เปลี่ยนแปลง จ าเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยการช็อกไฟฟาที่หัวใจ เพอฟนคืนคลื่นไฟฟาหัวใจ ในผู้ป่วยที่ยัง
รู้สึกตัวอาจได้รับยานอนหลับเพื่อลดอาการเจ็บปวดขณะท าการช็อกไฟฟา และหากพบว่าคลื่นไฟฟ้าหัวใจมีช่วง
้
QRS ที่แคบ ผู้ป่วยอาจได้รับ adenosine ทางหลอดเลือดด า ตามแนวทางการบริหารที่ได้กล่าวถึงข้างต้น

6.4 ตัวอย่างกรณีศึกษา
Kim และคณะ ได้รายงานกรณีศึกษาการเกด paroxysmal supraventricular tachycardiaจาก
ิ
51
clozapine ในผู้ป่วยหญิง อายุ 56 ปี มาตรวจตามนัด เนื่องจากเมื่อ 1 เดือนที่ผ่านมา ได้รับ clozapine ขนาด
150 มิลลิกรัม ส าหรับรักษาโรคจิตเภท (schizophrenia) ที่ดื้อต่อการรักษา ผลตรวจร่างกายพบอัตราการเต้น
ของหัวใจ 160-230 ครั้ง/นาที จึงได้รับการรักษาด้วย adenosine ขนาด 6 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด า
ิ
ื
่
่
และ verapamil รับประทาน ขนาด 180 มิลลิกรัม/วัน เนองจากอาการของโรคจตเภทไม่ดีขึ้น แพทย์จึงคอย ๆ
ี
้
ิ
ั
่
ู
ปรบเพ่มขนาด clozapine จนได 250 มิลลิกรัม/วัน ในวันที่ 18 นบจากวันทมาติดตาม ผปวยมอาการเวียน
ั
้
ี
่
ั
ี
ศรษะ ช็อก อตราการเต้นของหัวใจ 167 ครั้ง/นาที จึงได้รับการรักษาดวยการช็อกไฟฟาท่หัวใจ และ
้
้
ี
adenosine ขนาด 6 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด า อาการผู้ป่วยดีขึ้น แพทย์ยังคงใช้ verapamil ขนาด
180 มิลลิกรัม/วัน และ clozapine 250 มิลลิกรัม/วัน และนัดติดตามเพื่อวางแผนการรักษาต่อไป
จากกรณีศึกษาข้างต้น จะเห็นได้ว่าผู้ป่วยเกิดภาวะ paroxysmal supraventricular tachycardia
จาก clozapine ซึ่งมีฤทธิ์กระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติก แต่ผู้ป่วยมีโรคจิตเภทที่ดื้อต่อการรักษา แพทย์จึง
122
122