Page 148 - Neuropsychiatric.indd

ในการใช้ atropine มีข้อควรระวังที่ส าคัญ คือ ไม่ควรให้ขนาดต่ ากว่า 0.5 มิลลิกรัม เนื่องจากจะเกิด ควบคุมความดันโลหิตได้ดี ผู้ป่วยได้รับการแก้ไขอย่างเร่งด่วน ด้วย atropine ซึ่งโดยทั่วไปจะให้ 0.6 มิลลิกรัม
ื
้
ั
้
้
ู
่
ื
้
ี

ื
ิ
ั

ั
paradoxical response การใช้ atropine ในผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดอาจเพ่มอัตราการเต้นหวใจทา ฉดเขาทางหลอดเลอดดา และหยุดยาที่ผู้ป่วยใช้ประจ าทั้งหมด ภายหลงการรักษา อัตราการเต้นของหวใจ
ั
ิ
ั
้
ให้ขาดเลือดมากขึ้น ผู้ป่วยที่ปลูกถ่ายหัวใจไม่ควรได้รับ atropine เนองจากอาจเป็นสาเหตุใหเกด heart เพมขึ้นเป็น 70 ครั้ง/นาที แต่ความดันโลหิตต่ า แพทย์จึงให้การรักษาด้วย norepinephrine 0.1 ไมโครกรม/
ิ่
ื
่
block หรือ sinus arrest ได้ นอกจากนี้ผู้ป่วยที่เป็น second degree AV block Mobitz type II, third กิโลกรัม/นาที ร่วมกับ isoproterenol 0.008 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที เพื่อรักษาความดันโลหิตให้สูงกว่า 60
ิ
degree AV block หรือ high grade AV block มักไม่ตอบสนองต่อ atropine ดังนั้นการรักษาที่ควรได้รับคือ มลลเมตรปรอท และอัตราการเต้นของหวใจมากกว่า 60 ครั้ง/นาที จากน้น แพทย์ใหคอย ๆ ปรับลดขนาด
ั
ั
ิ
่
้
ั
ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ โดยไม่ต้องให้ atropine ก่อน norepinephrine และหยดใช้ แตยงคงใช้ isoproterenol จนถึงเย็นของวันที่ 2 จึงหยุดยา เนื่องจากผู้ป่วยมี
่
ุ
52
ั
ในผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อ atropine จากแนวทางเวชปฏิบติขางต้น จะให้การรักษาตามข้อใดข้อหนึ่ง อาการดีขึ้น
้
ู
ึ
่
้
34,52 ดังนี้ จากกรณีศึกษาแรก เป็นตัวอย่างของการใช้ carteolol ชนดหยอดตา ซ่งสามารถดดซมเขาสกระแส

ู
ิ
ึ
ั
ิ
้
ั
้
ั
ี

ื
ิ
ั
o dopamine ขนาด 2-20 ไมโครกรม/กโลกรม/นาที ทางหลอดเลอดดา ปรบเพ่มขนาดยาครงละ เลือดและท าให้เกิด bradycardia ทงน้ในประเทศไทย ยาหยอดตา beta blockers ที่มีการใช้บ่อย คือ
ั
5-10 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ขนาดสูงสุด 20 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที เนื่องจากจะเพิ่มความ timolol ซึ่งสามารถดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดได้เช่นกัน โดยในเอกสารก ากับยาได้ระบุค าเตือนการใช้ carteolol
เสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดด าหดตัวและหัวใจเต้นผิดจังหวะ เจือจางยาใน D5W หรือ NSS ให้ได้ และ timolol ว่ายาอาจก่อให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้เช่นเดียวกับยาชนิดรับประทาน 58,59
ความเข้มข้น 1-2 มิลลิกรัม/มลลิลิตร ส าหรับกรณีศึกษาที่สอง มีการแก้ไข bradycardia ด้วย atropine ทั้งนี้ผู้ป่วยมีความดันโลหิตต่ าร่วม
ิ
o epinephrine ขนาด 0.1-0.5 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ทางหลอดเลือดด า เจือจางยาใน D5W ด้วย จึงได้รับการแก้ไขด้วย norepinephrine และ isoproterenol ซึ่งขนาดยาส าหรับการบริหารต่อเนื่องทาง
หรือ NSS ให้ได้ความเข้มข้น 4 ไมโครกรัม/มิลลิลิตร หลอดเลือดด าคือ 2-4 ไมโครกรัม/นาที และ 0.5-5 ไมโครกรัม/นาที ตามล าดับ
ั
o dobutamine ขนาด 2.5-5 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ทางหลอดเลือดด า บริหารยาในอตราไม ่
เกิน 40 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที เจือจางยาใน D5W หรือ NSS ให้ได้ความเข้มข้น 1,000-2,000 8. หัวใจล้มเหลวและภาวะหัวใจล้มเหลวแย่ลง
ิ
ไมโครกรัม/มลลิลิตร หัวใจล้มเหลวมีสาเหตุจากความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด ส่งผลให้ความดันในห้องหัวใจ

ื
o isoproterenol ขนาด 2-10 ไมโครกรัม/นาท ทางหลอดเลอดด า เจอจางยาใน D5W 500 และหลอดเลือดเพมสูงขึ้น ปริมาตรเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจต่อนาที (cardiac output) ลดลง ทาใหระบบ
ื
ิ่
ี
้
่
มิลลิลิตร ให้ได้ความเข้มข้น 2 ไมโครกรัม/มิลลิลิตร ต่าง ๆ ของร่างกายได้รับเลือดไม่เพยงพอต่อการใช้งาน ผู้ป่วยจะมีอาการแสดง เช่น หายใจไมสะดวก เหน่อย
ื
ี
ี
ั
ในการใหยาขางต้น ควรมการติดตามระดับความดันโลหต อตราการเต้นของหวใจ ปริมาตรปัสสาวะ ง่าย แขนขาบวม เส้นเลือดที่คอโป่ง และภาวะน้ าท่วมปอด ในช่วงที่ผู้ป่วยเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
้
ิ
้
ั
้
ตลอดจนอาการไม่พงประสงค์ เช่น ใจสั่น แน่นหน้าอก หัวใจเต้นผิดจังหวะ คลื่นไฟฟาหัวใจผิดปกติ (QRS (acute heart failure) จ าเป็นต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด 60,61
ึ
complex กว้าง) หายใจล าบาก ปัจจัยกระตุ้นให้เกิดหัวใจล้มเหลว ได้แก่ ความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดโดยตรง เช่น
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ความดันโลหิตสูง และหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation การ
7.4 ตัวอย่างกรณีศึกษา ขาดความร่วมมือในการใช้ยารักษา ควบคุมการบริโภคเกลือไม่เพียงพอ ภาวะน้ าเกิน โรคลิ่มเลือดอุดตันในปอด
56
ิ
้
ิ
ิ
Calvo-Ramero และคณะ ไดรายงานกรณศึกษาการเกด bradycardia จาก beta blockers คือ โรคติดเชื้อ โลหตจาง ความผดปกติของระดับไทรอยดฮอร์โมนในร่างกาย (hyperthyroidism และ
ี
์
atenolol ชนิดรับประทาน และ carteolol ชนิดหยอดตา ในผป่วยชาย อายุ 73 ปี ซึ่งมาที่แผนกฉุกเฉิน hypothyroidism) การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ การใช้สารเสพติด รวมทั้งการได้รับยาที่ท าให้เกิดการคั่งของ
ู
้
้
่
เน่องจากเป็นลม ผลตรวจคลนไฟฟาหวใจพบ sinus bradycardia อัตราการเต้นของหวใจ 20 ครั้ง/นาที จึง โซเดียม หรือเป็นพิษต่อหัวใจ 61
ื
ั
ื
ั
ี
้
ั
ิ
ิ
ั
ั
ั
ได้รับการรักษาด้วย atropine ขนาด 0.5 มลลกรม ฉดเขาทางหลอดเลอดด า หลงจากได้รบยา อตราการเต้น
ื
ิ่
ของหัวใจเพมขึ้นเป็น 70 ครั้ง/นาที ผู้ป่วยมีประวัติใช้ atenolol รับประทาน 50 มิลลิกรัม/วัน ส าหรับรักษา 8.1 ยาที่เป็นสาเหตุ
ู
โรคความดันโลหิตสง และยาหยอดตา carteolol ความเข้มข้น 1% 1 หยด วันละ 2 ครั้ง ส าหรับรักษาโรคต้อ ภาวะหัวใจล้มเหลวจากยามักเกิดในผู้ที่มีความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดอยู่เดิม กลไก
ิ
ิ
ี
ุ
่
ี
่
หินชนิดมมเปด มานาน 2 ปี แพทย์จึงหยุดใช้ atenolol และเปลยนเป็น enalapril และเปลยนจากยาหยอด หลักที่เป็นสาเหตุ 62-64 ได้แก่ แรงบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง (negative inotropic effect) ปรมาณ
ตา carteolol เป็น latanoprost ซึ่งเป็น prostaglandin agonists โซเดียมในเลือดสูง เกิดพิษโดยตรงต่อกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardial toxicity) และกลไกอื่น ๆ ได้แก่ อัตราการ
Takeuchi และคณะ ได้รายงานกรณีศึกษาการเกิด bradycardia จาก diltiazem ในผู้ป่วยชาย เต้นของหัวใจลดลง ความผิดปกติของการคลายตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ หรือกระตุ้นให้เกิดความดันโลหิตสูง
57
ิ
ั
ั
ั
อายุ 78 ปี เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากไม่รู้สึกตัว ความดันโลหิตต่ า อตราการเต้นของชีพจร 44 ยาที่ท าให้แรงบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจลดลง ได้แก่ 1) ยารกษาภาวะหวใจเต้นผดจงหวะ โดยเฉพาะ
ั
ครั้ง/นาที ผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ bradycardia ผลตรวจ echocardiography พบว่าปกติ ยาลดความดัน Class Ic (flecainide) 2) CCBs รุ่นแรก โดย non-dihydropyridine (diltiazem และ verapamil) ท าให้เกิด
ิ่
โลหิตที่ใช้ประจ า ได้แก่ nifedipine, diltiazem, carvedilol และ irbesartan และ 1 วันก่อน เพงได้รับ ภาวะหัวใจล้มเหลวที่แย่กว่า dihydropyridine (nifedipine) 3) ยาสลบ 4) ยากันชัก carbamazepine 5) ยา
clarithromycin ส าหรับรักษาโรคติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน แพทย์สงสยว่าเกดอันตรกรยาระหว่างยา ต้านซึมเศรา citalopram และ tricyclic antidepressants (TCAs) และ 6) ยาต้านเชือรา amphotericin B
ิ
ั
ิ
้
ิ
่
้
ิ่
clarithromycin กับ diltiazem ท าให้เพมระดับยาหรือฤทธิ์ของ diltiazem เนื่องจากประวัติก่อนหน้าผู้ป่วย และ itraconazole
126 127
127