Page 147 - Neuropsychiatric.indd

่
ั

ื
เนองจากรอยละ 50 ของผูปวยอาจยงคงมีอาการ bradycardia และผูปวยบางรายอาจจําเปนตองใส
9,41,52

เครื่องกระตุนไฟฟาหัวใจ
่
โดยทัวไป แพทยจะตรวจรางกายและประเมินสภาวะตาง ๆ ประกอบดวย 1) การประเมินทางเดิน



่
ิ


้
หายใจเบืองตน ไดแก การเปดทางเดนหายใจ ชวยหายใจ และใหออกซิเจนในกรณีทีคาความเขมขนของ

ออกซิเจนในเลือด (oxygen saturation) นอยกวา 94% 2) การประเมินการไหลเวียนเลือด ไดแก การวัด

ํ
ความดันโลหิต ชีพจร และตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ และ 3) การเปดหลอดเลือดดา
52
จากแนวทางเวชปฏิบัตการรักษา bradycardia โดย ACC/AHA/HRS ค.ศ. 2019 และแนวทางการ
ิ
®34


บริหารยาจากฐานขอมูล Lexicomp
ในผูปวย bradycardia ที่มีสภาวะไมคงที่ จะไดรับ atropine ขนาด
0.51 มิลลิกรัม ฉีดเขาทางหลอดเลือดดํา แลวประเมินการตอบสนองตอยา เชน อัตราการเตนของหัวใจ และ

9,34,52
ระดับความดันโลหิต ทั้งนี้สามารถใหซ้ําไดทุก 35 นาที ขนาดยาสะสมไมเกิน 3 มิลลิกรัม

ผูปวยที่มีสภาวะไมคงที่ หมายถึง มีอาการขอใดขอหนึ่งตอไปนี้ คือ 1) ความดันโลหิตตัวบน (หัวใจบีบ
ั
ตัว) ต่ํากวา 90 มิลลิเมตรปรอท 2) ระดับความรูสึกตัวเปลี่ยนไป ซึม สับสน 3) มีภาวะช็อก โดยระดบความดน
ั
โลหิตนอยกวา 90/60 มิลลิเมตรปรอท หรือต่ํากวาคาปกติเดิมที่เคยวัดไดมากกวา 40 มิลลิเมตรปรอท รวมกับ
มีการเพิ่มขึ้นของอัตราการเตนของหัวใจ หรือมีเลือดไปเลี้ยงสวนตาง ๆ ของรางกายไมเพียงพอ เชน mean

ั

arterial pressure นอยกวา 60 มิลลิเมตรปรอท ไมรูสึกตว ปสสาวะไมออก 4) มีอาการแนนหนาอกจาก
กลามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือ 5) มีภาวะหัวใจลมเหลวเฉียบพลัน


ในการใช atropine มีขอควรระวังที่สําคัญ คือ ไมควรใหขนาดต่ํากวา 0.5 มิลลิกรัม เน่องจากจะเกิด
ื
ในการใช้ atropine มีข้อควรระวังที่ส าคัญ คือ ไม่ควรให้ขนาดต่ ากว่า 0.5 มิลลิกรัม เนื่องจากจะเกิด
paradoxical response การใช atropine ในผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดอาจเพิ่มอัตราการเตนหัวใจทําให
ั

้
ิ
ื
ู
่
้
paradoxical response การใช้ atropine ในผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดอาจเพ่มอัตราการเต้นหวใจทา
ั
ื
้
ขาดเลือดมากขึ้น ผูปวยที่ปลูกถายหัวใจไมควรไดรับ atropine เนื่องจากอาจเปนสาเหตใหเกิด heart block
ุ
ื
ิ
่
้
ให้ขาดเลือดมากขึ้น ผู้ป่วยที่ปลูกถ่ายหัวใจไม่ควรได้รับ atropine เนองจากอาจเป็นสาเหตุใหเกด heart
ี
หรือ sinus arrest ได นอกจากน้ผูปวยที่เปน second degree AV block Mobitz type II, third degree
block หรือ sinus arrest ได้ นอกจากนี้ผู้ป่วยที่เป็น second degree AV block Mobitz type II, third
้
ื
ั

AV block หรือ high grade AV block มักไมตอบสนองตอ atropine ดังนนการรักษาที่ควรไดรับคอ
degree AV block หรือ high grade AV block มักไม่ตอบสนองต่อ atropine ดังนั้นการรักษาที่ควรได้รับคือ
ใสเครื่องกระตุนหัวใจ โดยไมตองให atropine กอน
ใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ โดยไม่ต้องให้ atropine ก่อน
52
ิ
้

ในผูที่ไมตอบสนองตอ atropine จากแนวทางเวชปฏิบัตข ัางตน จะใหการรักษาตามขอใดขอหนึ่ง 34,52
ในผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อ atropine จากแนวทางเวชปฏิบติขางต้น จะให้การรักษาตามข้อใดข้อหนึ่ง
52
34,52 ี้ ดังนี้

ดังน
ิ
ั
ั
o dopamine ขนาด 2-20 ไมโครกรม/กโลกรม/นาที ทางหลอดเลอดดา ปรบเพ่มขนาดยาครงละ

ิ
้
ื
ั
ั

5-10 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ขนาดสูงสุด 20 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที เนื่องจากจะเพิ่มความ
o dopamine ขนาด 220 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ทางหลอดเลือดดํา ปรับเพิ่มขนาดยาครั้งละ
เสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดด าหดตัวและหัวใจเต้นผิดจังหวะ เจือจางยาใน D5W หรือ NSS ให้ได้
510 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ขนาดสูงสุด 20 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที เนื่องจากจะเพิ่มความ
ิ
ความเข้มข้น 1-2 มิลลิกรัม/มลลิลิตร
เสี่ยงตอการเกิดหลอดเลือดดําหดตัวและหัวใจเตนผิดจังหวะ เจือจางยาใน D5W หรือ NSS ใหได
o epinephrine ขนาด 0.1-0.5 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ทางหลอดเลือดด า เจือจางยาใน D5W 
ความเขมขน 12 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร
หรือ NSS ให้ได้ความเข้มข้น 4 ไมโครกรัม/มิลลิลิตร
o epinephrine ขนาด 0.10.5 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ทางหลอดเลือดดํา เจือจางยาใน D5W ่
o dobutamine ขนาด 2.5-5 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ทางหลอดเลือดด า บริหารยาในอตราไม
ั
เกิน 40 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที เจือจางยาใน D5W หรือ NSS ให้ได้ความเข้มข้น 1,000-2,000
หรือ NSS ใหไดความเขมขน 4 ไมโครกรัม/มิลลิลิตร

ไมโครกรัม/มลลิลิตร
ิ
o dobutamine ขนาด 2.55 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ทางหลอดเลือดดํา บริหารยาในอัตราไม
o isoproterenol ขนาด 2-10 ไมโครกรัม/นาท ทางหลอดเลอดด า เจอจางยาใน D5W 500
ี
ื
ื


เกิน 40 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที เจือจางยาใน D5W หรือ NSS ใหไดความเขมขน 1,000

มิลลิลิตร ให้ได้ความเข้มข้น 2 ไมโครกรัม/มิลลิลิตร
2,000 ไมโครกรัม/มิลลิลิตร
ั
ั
ิ
้
ี
ในการใหยาขางต้น ควรมการติดตามระดับความดันโลหต อตราการเต้นของหวใจ ปริมาตรปัสสาวะ
้
้
ึ
ตลอดจนอาการไม่พงประสงค์ เช่น ใจสั่น แน่นหน้าอก หัวใจเต้นผิดจังหวะ คลื่นไฟฟาหัวใจผิดปกติ (QRS
131
complex กว้าง) หายใจล าบาก

7.4 ตัวอย่างกรณีศึกษา
56
Calvo-Ramero และคณะ ไดรายงานกรณศึกษาการเกด bradycardia จาก beta blockers คือ
ิ
ี
้
ู
atenolol ชนิดรับประทาน และ carteolol ชนิดหยอดตา ในผป่วยชาย อายุ 73 ปี ซึ่งมาที่แผนกฉุกเฉิน
้
ื
ั
ื
่
ั
้
เน่องจากเป็นลม ผลตรวจคลนไฟฟาหวใจพบ sinus bradycardia อัตราการเต้นของหวใจ 20 ครั้ง/นาที จึง
ิ
ื
ั
ได้รับการรักษาด้วย atropine ขนาด 0.5 มลลกรม ฉดเขาทางหลอดเลอดด า หลงจากได้รบยา อตราการเต้น
ิ
ั
ี
ั
้
ั
ของหัวใจเพมขึ้นเป็น 70 ครั้ง/นาที ผู้ป่วยมีประวัติใช้ atenolol รับประทาน 50 มิลลิกรัม/วัน ส าหรับรักษา
ิ่
ู
โรคความดันโลหิตสง และยาหยอดตา carteolol ความเข้มข้น 1% 1 หยด วันละ 2 ครั้ง ส าหรับรักษาโรคต้อ
ี
่
ิ
ี
่
หินชนิดมมเปด มานาน 2 ปี แพทย์จึงหยุดใช้ atenolol และเปลยนเป็น enalapril และเปลยนจากยาหยอด
ุ
ตา carteolol เป็น latanoprost ซึ่งเป็น prostaglandin agonists
57
Takeuchi และคณะ ได้รายงานกรณีศึกษาการเกิด bradycardia จาก diltiazem ในผู้ป่วยชาย
ั
อายุ 78 ปี เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเนื่องจากไม่รู้สึกตัว ความดันโลหิตต่ า อตราการเต้นของชีพจร 44
ครั้ง/นาที ผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบ bradycardia ผลตรวจ echocardiography พบว่าปกติ ยาลดความดัน
ิ่
โลหิตที่ใช้ประจ า ได้แก่ nifedipine, diltiazem, carvedilol และ irbesartan และ 1 วันก่อน เพงได้รับ
ิ
ั
ิ
ิ
clarithromycin ส าหรับรักษาโรคติดเชื้อทางเดินหายใจสวนบน แพทย์สงสยว่าเกดอันตรกรยาระหว่างยา
่
ิ่
clarithromycin กับ diltiazem ท าให้เพมระดับยาหรือฤทธิ์ของ diltiazem เนื่องจากประวัติก่อนหน้าผู้ป่วย
126
126