Page 95 - Neuropsychiatric.indd

8.1.4 ตัวอย่างกรณีศึกษา 8.2.1 ยาที่เป็นสาเหตุ
100
Grover และคณะ ได้รายงานกรณีศึกษาการเกิด akathisia จาก clozapine ในผู้ป่วยชาย อายุ 32 การเกิด dystonia คาดว่าเกิดจาก 2 กลไก คือ 1) dopaminergic hypofunction ท าให้ cholinergic

ิ
ปี ซึ่งมีโรคประจ าตัวคือ จตเภท ประมาณ 10 ปี เคยไดรับการรักษาด้วย haloperidol 10 มิลลิกรัม/วัน mechanism ทางานมากเกนไป (overactivity) และ 2) paradoxical dopaminergic hyperfunction ยาที่
ิ
้
่
ี
ร่วมกับ clonazepam 3 มิลลิกรัม/วัน ตอมาเปลยนเป็น olanzapine 20 มิลลิกรัม/วัน และ risperidone 3 เป็นสาเหตุ คือ ยาที่มีผลท าให้พร่องสารสื่อประสาท dopamine (dopamine depleting drugs) เช่น ยา
่
้
มิลลิกรัม/วัน ตามล าดับ ล่าสุด (เมื่อ 4 เดือนก่อน) ได้รับ clozapine โดยค่อย ๆ เพมขนาดจนถึง 200 รักษาโรคจิตทั้งกลุ่มเก่าและกลุ่มใหม่ โดยพบในกลุ่มเก่าบ่อยกว่า ยาที่พบบ่อย คือ haloperidol ยาตาน
ิ
่
ิ่
ี
มิลลิกรัม/วัน ผู้ป่วยมาพบแพทย์ด้วยอาการกระสับกระส่าย รู้สึกเสียวแปลบที่มือและเท้า ไม่สามารถนั่งนิ่งได้ อาเจยน metoclopramide และ prochlorperazine ยารักษาโรคพาร์กินสันซึ่งมีผลเพม dopaminergic
ั
่
ี
รู้สึกว่าต้องขยับตัว ขยับขา ผลการตรวจรางกาย พบว่ามอาการกระสับกระส่าย ขยับแขนขาตลอดเวลา ไม่พบ activity หรือยากนชัก phenytoin และ phenobarbital เนื่องจากมีผลรบกวน cholinergic activity และ
่
ี
ี
ี
อาการตัวแข็งเกร็ง สั่น ไม่มีความผิดปกติในการขยับที่ใบหน้า ผลการประเมนภาวะ akathisia ด้วยเครื่องมือ serotonin activity นอกจากน้มสาเหตุจาก chloroquine ซึ่งเป็นยาต้านมาเลเรย ยังไมทราบกลไกชัดเจน
ิ
ื
่
้
BARS ได้ 11 คะแนน จากทั้งหมด 14 คะแนน ผลตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟา และผลตรวจอน ๆ (ตารางที่ 2.18) 86,88-90,93
พบว่าปกติ แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น akathisia จาก clozapine และให้การรักษาด้วย propranolol ชนิด

รับประทาน ขนาด 40 มิลลิกรัม/วัน และปรับลดขนาด clozapine เหลือ 150 มิลลิกรัม/วัน หลังจากนั้น ตารางที่ 2.18 ยาที่สามารถทาให้เกิด dystonia
อาการดีขึ้น ผลประเมิน BARS ภายหลังการรักษา 3 สัปดาห์ ได้ 0 คะแนน จากกรณีศึกษานี้ เป็นตัวอย่างของ ยา กลไก
ี
้
การเกด akathisia จาก clozapine แมว่าจะเปนยาทมความเสยงต ากว่ายารักษาโรคจตกลมเกา และพบใน ยากันชัก: phenytoin, phenobarbital รบกวน cholinergic activity และ serotonin activity
็
่
ี
ิ
่
่
ิ
ุ
่
่
ี
ื
ขนาดยาทต ากว่าขนาดยาเปาหมายคอ 300-450 มิลลิกรัมต่อวัน อย่างไรก็ตาม อาการที่เกิดขึ้นสัมพนธ์กับ ยาต้านมาเลเรีย: chloroquine กลไกยังไม่ชัดเจน
้
ั
่
่
ี
ขนาดยา เนื่องจากพบว่ามีอาการดีขึ้นหลังจากปรับลดขนาด clozapine ยาต้านอาเจียน: metoclopramide, prochlorperazine เพิ่ม cholinergic activity
Ibiloglu และคณะ ได้รายงานกรณีศึกษาการเกิด akathisia จาก metoclopramide ในผู้ป่วยชาย ยารักษาโรคจิตกลุ่มเก่าและกลุ่มใหม่ เพิ่ม cholinergic activity
101
ยารักษาโรคพาร์กินสัน: levodopa, dopamine agonists เพิ่ม dopaminergic activity โดยสัมพันธ์กับ chronic dystonia
ิ
อายุ 56 ปี จากประวัตการเจ็บป่วย พบว่า 3 วันก่อน ผู้ป่วยถูกน าตัวส่งห้องฉุกเฉิน เนื่องจากอาการคลื่นไส้ ที่มา : Chen และคณะ , Claxton และคณะ , Mehta และคณะ , Duma และคณะ และ Factor และคณะ
88
90
89
93
86
ุ
ั
ั
็
ี
อาเจยน จกเสยด และแสบรอนทางเดินอาหาร ได้รบการวินจฉยว่าเปนโรคกรดไหลย้อน และได้รับ
ี
้
ิ
metoclopramide 30 มิลลิกรัม/วัน มารับประทานต่อที่บ้าน หลังจากใช้ metoclopramide รู้สึกไม่สบายตัว ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด dystonia ได้แก่ เพศชาย อายุต ากว่า 30 ปี ชนิดของโรคจิตและประสาท มี
86
่
กระสับกระส่าย ขยับแขนขา อาการเป็นมากขึ้น ไม่สามารถควบคุมได้ จนไม่สามารถทนได้ ในวันที่ 3 จึงมาพบ อารมณ์แปรปรวน การใช้ยา (ตารางที่ 2.18) ในขนาดสูงหรือความแรงสูง ประวัติครอบครัว ความบกพร่องทาง
ี
่
แพทย จากการตรวจรางกาย ผปวยโต้ตอบได้ รูวัน เวลา สถานท ดูกงวล จากการซกประวัติ ไมเคยมความ สติปัญญา ผู้ป่วยจิตเวชที่เคยได้รับการรักษาด้วยกระแสไฟฟ้า (electroconvulsive therapy) เป็นโรคติดเชื้อ
ี
่
ั
ั
้
ู
่
่
้
์
ผิดปกติทางจิตและประสาททั้งของตนเองและครอบครัว ปฏิเสธการใช้ยาหรือสารเสพติด สูบบุหรี่เป็นครั้งคราว เอชไอวี
เฉพาะเมื่อเข้าสังคม ประเมินภาวะ akathisia ด้วยเครื่องมือ BARS ได้ 9 คะแนน จากทั้งหมด 14 คะแนน ผล
ตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟา และผลตรวจอน ๆ ปกติ แพทย์จึงสั่งหยุด metoclopramide และให้ 8.2.2 ข้อแนะน าเพื่อการป้องกัน
ื
้
่
diazepam 5 มิลลิกรัม/วัน หลังจากนั้น 1 สัปดาห์ อาการดีขึ้น ประเมิน BARS ได้ 1 คะแนน แพทย์จึงค่อย ๆ ข้อแนะน าเพื่อป้องกันการเกิดภาวะ dystonia จากยา มีดังนี้
86
ลดขนาดและหยุด diazepam ใน 7 วัน หลังจากนั้นไม่มีอาการผิดปกติ o การใช้ยารักษาโรคจิต ควรค่อย ๆ ปรับเพิ่มขนาดยา และควรใช้ยาในขนาดต่ าที่สุด
o ในผู้ป่วยที่ได้รับยารักษาโรคจิตกลุ่มเก่าที่มีความแรงสูง เช่น haloperidol และกลุ่มใหม่ คือ
8.2 Dystonia olanzapine, risperidone หรือ paliperidone ขนาดสูง อาจพจารณาใหยา antimuscarinic
้
ิ
Dystonia เป็นภาวะที่มีการหดเกร็งของกล้ามเนื้ออย่างต่อเนื่องหรือเป็นระยะ ท าให้กล้ามเนื้อ agents ระยะสน เช่น benztropine, diphenhydramine หรือ trihexyphenidyl เนื่องจาก
้
ั
บางส่วนของร่างกายบิดเกร็งอยูในท่าใดท่าหนึ่งเป็นเวลานาน เกิดอาการเจ็บปวดได้ พบบ่อยบริเวณกล้ามเนื้อที่ อาการ acute dystonia มักจะเกิดในช่วงสปดาหแรกของการใช้ยา แตไม่แนะนาให้ใช้
่
์
ั

้
้
้
ิ
ิ
ิ
หนา และคอ ทาใหเกดอาการคอแหงนบด ตาคาง (oculogyric crisis) ลนแลบออกมานอกปาก และบางราย antimuscarinic agents ในผู้สูงอายุ เพราะมักจะก่อให้เกิดอาการไม่พงประสงค์เนื่องจากฤทธิ์
้

ึ
่
ิ
ี
อาจเกดภาวะกลองเสยงหดเกรง (laryngospasm) ซึ่งมีความเสี่ยงสูงต่อชีวิต ภาวะ acute dystonia มัก anticholinergic เช่น มองภาพไม่ชัด ท้องผูก ปากแห้งคอแห้ง ปัสสาวะคั่ง ความผิดปกติของการ
็
ิ่
เกิดขึ้นภายใน 2-5 วัน หลังจากได้รับยาที่เป็นสาเหตุ หรือเมื่อมีการปรับเพมขนาดยา หรือเปลี่ยนมาใช้ยาที่มี รับรู้และความคิด
ความแรงเพิ่มขึ้น ภาวะกึ่งเฉียบพลัน มักพบในช่วง 3-10 วัน หลังจากเริ่มใช้ยาที่เป็นสาเหตุ ส าหรับ chronic
ิ
ั
ั
dystonia พบในการใช้ยารักษาโรคพาร์กนสน (เช่น levodopa และ dopamine agonists) และยากนชัก 8.2.3 การจัดการเมื่อเกิดอาการไม่พึงประสงค์
(เช่น phenytoin และ phenobarbital) 73,86 แพทย์จะวินิจฉัย dystonia จากการซักประวัติ ตรวจร่างกายเป็นหลัก การเกิด dystonia จากยามักมี
อาการเฉยบพลน (acute dystonia) โดยมอาการปวดรวมด้วย การรกษา acute dystonia 73,86,102 คือ หยุด
ี
ั
ี
่
ั
ยาที่เป็นสาเหตุ ซึ่งกรณีที่ไม่รุนแรง อาการจะดีขึ้นภายใน 1-2 วัน แต่กรณีที่เป็นรุนแรง ควรให้การรักษาดวย
้
74 75
74