Page 90 - Neuropsychiatric.indd

ี
่
ื
สัญญาณชีพและคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 80,82,83 ยาที่ใช้รักษาอ้างอิงจากหนังสือ Comprehensive review in internal หยุดยาทคาดว่าเปนสาเหตุ คอ ยาต้านซึมเศร้า citalopram ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม SSRIs และให้การรักษาด้วย
็
72
ุ
ั
ั
ั
่
medicine พ.ศ. 2563 และแนวทางบริหารยาจากฐานข้อมูล Lexicomp ®44 มีดังนี้ cyproheptadine 12 มิลลิกรัม/วัน รวมกบการรกษาประคบประคอง แต่อาการไม่ดีขึ้น อณหภูมิร่างกาย
o ให้การรักษาเริ่มต้นด้วย benzodiazepines เช่น diazepam ขนาด 5-10 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทาง เพ่มขึ้นและหัวใจเต้นเร็ว จึงให้ midazolam และ clonazepam ทางหลอดเลือดด า และท าให้อณหภูมิ
ิ
ุ
ื
ิ
่
หลอดเลอดด า นาน 2–5 นาที ให้ซ้ าได้ใน 3-4 ชัวโมง หรือ lorazepam ขนาด 1-2 มิลลิกรัม ร่างกายลดลง หลังจากนั้นอาการดีขึ้น จึงเปลี่ยนเป็น clonazepam ชนิดรบประทาน ขนาด 2 มลลิกรม และ
ั
ั
ชนิดรับประทาน ทุก 4-6 ชั่วโมง เพื่อควบคุมอาการทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อ และสังเกต ปรับลดขนาดเป็น 1 มิลลิกรัม และ 0.5 มิลลิกรัม ตามล าดับ โดยให้ร่วมกับ cyproheptadine ชนิด
ั
อาการอย่างน้อย 6 ชั่วโมง รบประทาน 6 มิลลิกรัม/วัน หลงจากเร่มให้การรักษา serotonin syndrome นาน 9 วัน พบว่าอาการผู้ป่วย
ิ
ั
o กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย benzodiazepines โดยอาการไม่ดีขึ้น ยังคงมีไข้สูง หรือม ี กลับมาเป็นปกติ และได้จ าหน่ายออกจากโรงพยาบาล
ี
อาการกระสับกระส่าย ควรพิจารณาเลือกใช้ cyproheptadine (ซึ่งเป็นยามีฤทธิ์ antihistamine Tinroongroj และคณะ ได้รายงานกรณศกษาการเกด serotonin syndrome จากยาต้านซึมเศรา
ึ
ิ
85
้
H1 receptor และ serotonins (1A, 2A) receptor antagonist) โดยให้ขนาด 12 มิลลิกรัม ในผู้ป่วยหญิง อายุ 22 ปี ซึ่งมาโรงพยาบาลด้วยไข้ 38.8 องศาเซลเซียส อัตราการเต้นของชีพจร 110 ครั้ง/
ิ
ั
ิ
ั
ิ
ชนดรบประทาน แล้วให้ 2 มิลลิกรัม ทุก 2 ชั่วโมง หรือ 4-8 มิลลิกรัม ทุก 6 ชัวโมง ขนาดยา นาท ความดันโลหต 120/66 มิลลเมตรปรอท อตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที สั่น มีน้ ามูก ตรวจร่างกายพบ
ี
่
ู
สูงสุดไม่เกิน 0.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน แต่ถ้าใช้ขนาดยาเกิน 16 มิลลิกรัม แล้วอาการยังไม่ดีขึ้น mild agitation และ ocular myoclonus ผู้ป่วยมีโรคประจ าตัวคือ โรคบกพร่องทางการเรียนร้ (learning
้
ควรหยุดการให้ยาดังกล่าวเพราะแสดงว่าไม่ตอบสนองต่อการรักษา disorders) และโรคซึมเศร้า ยาที่ใช้ประจ า ประกอบดวย sertraline 50 มิลลิกรัม/วัน lorazepam 1
ิ่
o กรณีอาการไม่ดีขน ยังคงมีไข้สูง หรือเกิดกล้ามเนื้อลายสลาย ให้ยาดมสลบและยาคลายกล้ามเนื้อ มิลลิกรัม/วัน methylphenidate 27 มิลลิกรัม/วัน และในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา แพทย์เพมยาตัวใหม่ชื่อ
ึ้
กลุ่ม non depolarizing agent เช่น vecuronium และในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูงอยู่นาน agomelatine 25 มิลลิกรัม/วัน ซึ่งเป็นยาต้านซึมเศร้าที่มีฤทธิ์เป็น melatonin receptor agonist
ิ
ิ
ควรได้รบยาลดความดันโลหต โดยพจารณาให้ยาที่ออกฤทธิ์เร็วและมค่าครึ่งชีวิตสั้น เช่น และ serotonin 5-HT2c receptor antagonist โดยผู้ป่วยสังเกตว่ามีอาการสั่นภายหลังเริ่มใช้ยาตัวใหม่แต่
ี
ั
ั
้
ั
ี
nitroprusside ขนาด 0.3 ไมโครกรม/กิโลกรัม/นาที ฉดเขาทางหลอดเลอดด า ปรบขนาดตาม พอทนได แพทย์ให้การวินิจฉัยว่าเป็น serotonin syndrome จึงหยุด sertraline และ agomelatine และให ้
้
ื
่
ั
ิ
ุ
ั
การตอบสนอง ขนาดสงสดไมเกน 10 ไมโครกรม/กิโลกรัม/นาที เจือจางใน D5W ให้ได้ความ การรกษาด้วย lorazepam, clonazepam และ cyproheptadine โดยเริ่มที่ 4 มิลลิกรัม ทุก 8 ชั่วโมง แล้ว
ู
เข้มข้น 0.05-0.2 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร ระหว่างการให้ยา ควรติดตามระดับความดันโลหต อัตรา เพิ่มเป็น 8 มิลลิกรัม ทุก 8 ชั่วโมง หลังจากนั้นผู้ป่วยเริ่มมอาการดีขึ้น
ิ
ี
การเต้นของชีพจร ค่าครีเอตินินในเลือด ค่ายูเรียไนโตรเจนในเลือด ค่าไบคาร์บอเนต ค่าความเป็น
กรด-ด่างของเลือด (pH) ค่าความดันของก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือด (PaCO2) 8. ร่างกายเคลื่อนไหวผิดปกติ
ในผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรง ส่วนใหญ่อาการจะหายภายในเวลา 24-72 ชั่วโมง แต่ในผู้ป่วยที่มีอาการ ร่างกายเคลื่อนไหวผิดปกติ (movement disorders) ที่เกิดจากยามกเรียกว่ากลุ่มอาการ EPS
ั
รุนแรง อาจใช้เวลานานกว่า 72 ชั่วโมง ประกอบด้วย อาการอยู่ไม่สุข (akathisia หรือ restlessness) กล้ามเนื้อบางส่วนของร่างกายบิดเกร็ง
(dystonia) กลุ่มอาการพาร์กินสัน (parkinsonism) และการเคลื่อนไหวแบบบิดไปมาหรือเคลื่อนไหวซ้ า ๆ ใน
่
ื
ิ
7.4 ตัวอย่างกรณีศึกษา รปแบบเดม (tardive dyskinesia) 86-88 (รูปที่ 2.5) ซึ่งอาจสงผลกระทบต่อความรวมมอในการใช้ยา สามารถ
ู
่
84
ิ
Liu และคณะ ได้รายงานกรณีศึกษาการเกิด serotonin syndrome จากยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม SSRIs แบ่งเป็น 3 รูปแบบ ตามระยะเวลาทเร่มเกดภายหลังเริ่มใช้ยา คือ 1) แบบเฉียบพลัน ซึ่งเกิดได้ตั้งแต่ชั่วโมง
ิ
่
ี
ี
ในผู้ป่วยชาย อายุ 49 ปี ถูกส่งตัวมาจากโรงพยาบาลชุมชน เนื่องจากมอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน และ จนถึงหลายวัน เช่น acute akathisia และ acute dystonia; 2) แบบกึ่งเฉียบพลัน ซึ่งเกิดได้ในระยะเวลาเป็น
ื
เพิ่งได้รับ paroxetine 10 มิลลิกรัม/วัน เพื่อรักษาภาวะซึมเศร้า นาน 3 วัน แพทย์จึงหยุด paroxetine ผู้ป่วย สัปดาห์ เช่น กลุ่มอาการพาร์กินสัน และ 3) แบบเร้อรัง ซึ่งเกิดขึ้นช้าตั้งแต่ระยะเวลาเป็นเดือนจนถึงปี เช่น
ไม่เคยมประวัตดื่มแอลกอฮอล์ และใช้ยาอนร่วมด้วย ผลการตรวจรางกายแรกรับ พบว่าอุณหภูม 37.8 องศา tardive akathisia และ tardive dystonia โดยผู้ป่วยอาจมีอาการร่วมกันมากกว่า 1 ชนิด เช่น มีอาการ
ี
ื่
่
ิ
ิ
86
ิ
ี
ิ
เซลเซียส อัตราการเต้นของชีพจร 108 ครั้ง/นาท ความดันโลหต 153/97 มิลลเมตรปรอท อัตราการหายใจ tardive dyskinesia ร่วมกับกลุ่มอาการพาร์กินสัน หรือ tardive dyskinesia ร่วมกับ tardive dystonia หรือ
้
20 ครั้ง/นาที ผลตรวจที่ผิดปกติคือ คลื่นไฟฟาหัวใจ พบ sinus rhythm และอัตราการเต้นของหัวใจ 122 tardive dyskinesia ร่วมกับ akathisia
ื
็
ครั้ง/นาที จ านวนเมดเลอดขาวสงเล็กน้อย ผลตรวจอ่น ๆ ที่พบว่าปกติ คือ การเพาะเชือจากน้ าไขสันหลัง
ู
ื
้
่
ื
์
ั
ระดบไทรอยดฮอร์โมน คลนไฟฟาสมอง ตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟา แพทยสงสัยไข้สมองอกเสบ
ั
์
้
้
(encephalitis) จึงให้การรักษาด้วย acyclovir และ ceftixozime ร่วมกับ methylprednisolone ทางหลอด
ิ
่
เลือดด า แต่ผู้ป่วยยังคงมีอาการผิดปกติทางจิต จึงให้การรักษาด้วย citalopram ขนาดเรมต้น 10 มิลลิกรัม
ร่วมกับ donepezil ขนาดเริ่มต้น 5 มิลลิกรัม และ olanzapine ขนาดเริ่มต้น 2.5 มิลลิกรัม ในวันที่ 15 ของ
ั
การนอนโรงพยาบาล และคอย ๆ ปรบเพมขนาดยาจนถงช่วงการรกษา ในวันที่ 20 ของการนอนโรงพยาบาล
ิ
่
ั
่
ึ
ผู้ป่วยมอาการกล้ามเนื้อเกร็ง สั่น ตรวจ CPK ได้ 183 หน่วย/ลิตร อาการผู้ป่วยแย่ลง ไข้สูง กลัวแสง ไม่แสดง
ี
อารมณ์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญแผนกจิตเวชได้วินิจฉัยเป็น serotonin syndrome ตาม Hunter criteria และสั่ง
68 69
69