Page 98 - Neuropsychiatric.indd

ื

้
diphenhydramine หรือ benztropine ซึ่งเป็น antimuscarinic agents ฉีดเขาทางหลอดเลอดดา และ มิลลิกรัม ชนิดรับประทาน ทุก 4-8 ชั่วโมง หรือ benztropine ขนาดเริ่มต้น 1-2 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทาง
ั
อาการจะดีขึ้นภายใน 10 นาที แต่สามารถให้ซ้ าได้หากอาการไม่ดีขึ้นภายในเวลา 30 นาที ซึ่งมักจะตอบสนอง กล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดด า เมื่ออาการดีขึ้น จึงให้ ขนาด 1-2 มิลลิกรัม ชนิดรับประทาน วันละคร้ง หรือ
102
ื
ั
อางองจากหนงสอ Comprehensive review in internal medicine พ.ศ. 2563 และแนวทางการบริหาร วันละ 2 ครั้ง
ิ
้
ี
103
้
®44
ยาจากฐานข้อมูล Lexicomp ขนาดยาที่ใช้ มีดังนี้ Oyewole และคณะ ไดรายงานกรณศกษาการเกด dystonia จาก haloperidol ในผู้ป่วยหญิง
ิ
ึ
ื
ุ
o diphenhydramine ขนาด 10-50 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดด า เมื่อ อายุ 27 ปี จากประวัตพบว่า 2 เดือนกอนมอาการหวาดระแวงคดว่าถกเพอนบานติดตาม มพฤติกรรมรนแรง
ี
้
ิ
ิ
่
ี
่
ู
อาการดีขึ้น จึงให้ชนิดรับประทาน ขนาด 25-50 มิลลิกรัม ทุก 4-8 ชัวโมง โดยขนาดสงสด 400 บางครงพูดกบตนเองและหวเราะคนเดียว ประสาทหลอน หูแว่ว จึงได้รับ haloperidol และ clonazepam
ุ
ู
่
ั
ั
้
ั
มิลลิกรัม/วัน ตามขนาดยาท่แพทยสงใช้ โดยญาติใหรับประทานยาสม่ าเสมอ ครั้งนี้ถูกน าส่งแผนกฉุกเฉินด้วยอาการกลืน
่
ั
้
ี
์
o benztropine ขนาด 1-2 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อ หรือทางหลอดเลือดด า หรือชนิด ล าบาก ลิ้นยื่นออกมาโดยควบคุมไม่ได้ คอบิดเกร็ง อาการรุนแรงขึ้นจนพดไม่ได้ หายใจล าบาก เหงื่อออกมาก
ู
ั
้
ิ
่
ั
รบประทาน วันละ 2-3 ครง สามารถปรบขนาดยาเพม 0.5 มิลลิกรัม ทุก 5-6 วัน ขนาดยาสูงสุด และตัวเขียวคล้ า เส้นเลือดคอโป่งชัดเจน อัตราการเต้นของชีพจร 120 ครั้ง/นาที ความดันโลหิตปกติ แพทย์จึง
ั
ื
ั
้
6 มิลลิกรัม/วัน ให้ออกซิเจน และให้ biperiden lactate 1 มิลลิกรัม (เช่นเดยวกับกรณีศึกษาดานบน) เพ่อรกษาอาการ
ี
ิ
่
ี

ื
ทั้งนี้ อาจพจารณาให้ยาอนร่วมดวย เช่น ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการรุนแรง ปวดมาก ให้ diazepam 5- กล้ามเนื้อเกร็ง หลังจากนั้น 5 นาทพบว่าอาการตัวเขียวคล้ าดีขึ้น อาการหายใจลาบากลดลง และ 10 นาที
้
ู
10 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด า หรือ ในกรณีที่อาการไม่รุนแรง ให้เพิ่มขนาด trihexyphenidyl อีกครั้ง ต่อมา อาการลิ้นยื่นออกมาหายไป และภายใน 30 นาที ผู้ป่วยสามารถพดคุย โต้ตอบได้ แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น
่
ิ
่
ละ 5-10 มิลลิกรัม โดยขนาดยาไม่เกิน 15 มิลลิกรัม/วัน acute dystonia จาก haloperidol จึงหยุดยาดังกลาว และเปลยนยารกษาจตเภทเป็นยารักษาโรคจิตกลุ่ม
ี
ั
เมื่อได้รับยาข้างต้นจนอาการดีแล้ว ควรให้ trihexyphenidyl หรือ benztropine นาน 7 วัน เพื่อลด ใหม่ ซึ่งมีความเสี่ยงต่อ dystonia ต่ ากว่ายากลุ่มเก่า
โอกาสการกลับเป็นซ้ า
tardive dystonia มักเกิดขึ้นภายหลังจากใช้ยาต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน ส่วนใหญ่มักมีอาการคงท ี่ 8.3 Parkinsonism
และไม่ค่อยตอบสนองตอการรกษา การรกษา tardive dystonia ที่มีในปัจจุบัน คือ หยุดยาหรือปรับลด Parkinsonism หรือกลุ่มอาการพาร์กินสัน ซึ่งอาการต่าง ๆ ได้แก่ การเคลื่อนไหวช้า (bradykinesia)
86
ั
ั
่
ู
ขนาดยาที่เป็นสาเหตุ หรือเปลี่ยนมาใช้ยารักษาโรคจิตกลุ่มใหม่ อาจให้การรักษาด้วย antimuscarinic agents กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง (rigidity) พดไม่คล่องเนื่องจากลิ้นแข็ง ขากรรไกรเกร็ง น้ าลายไหล มือ-ขาสั่น (tremor)
ิ
ิ่
เช่น trihexyphenidyl โดยเริ่มในขนาดต่ า เช่น 2 มิลลิกรัม/วัน ชนิดรับประทาน และปรับขนาดเพมขึ้นจนอยู่ และการทรงตัวไม่มั่นคง (postural instability) เกดได้จากหลายสาเหตุ กรณีที่มีสาเหตุจากยา (secondary
ในช่วง 6-40 มิลลิกรัม/วัน หรือ benztropine ขนาด 1-2 มิลลิกรัม ชนิดรับประทาน วันละครั้ง หรือวันละ 2 parkinsonism) มักใช้เวลานาน 2 สัปดาห์ ถึง 1 เดือน กว่าจะเกิดอาการ ส่วนใหญ่อาการจะดีขึ้นภายหลังจาก
ึ
ึ
ุ
ั
ื
ื
้
้
้
ครั้ง (ไม่ควรเกิน 6 มิลลิกรัม/วัน) หรอใช้ยาคลายกลามเนอ baclofen ชนิดรับประทาน โดยเริ่มใหขนาด 5 หยุดยา แต่อาจใช้เวลาหลายเดือน แต่ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้นภายใน 6 เดือนหลงจากหยดยา อาจต้องนกถงโรค
ิ่
มิลลิกรัม/วัน แบ่งใหวันละ 3-4 ครั้ง และปรับเพมขนาดยาครั้งละ 5 มิลลิกรัม ทุก 3-5 วัน หรือใช้ พาร์กินสัน 86,104
้
benzodiazepines เช่น clonazepam ขนาด 1-4 มิลลิกรัม/วัน ชนิดรับประทาน หรือ diazepam ขนาด 5- ปัจจุบัน มีแบบประเมินอาการเคลื่อนไหวผิดปกติจากยารักษาโรคจิต Modified Simpson-Angus
105
20 มิลลิกรัม/วัน ชนิดรับประทาน ส าหรับผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อบิดเกร็งเฉพาะที่ (focal dystonia) จะให้การ Rating Scale (Mod-SAS) (ตารางที่ 2.19) โดยแปลผลตามข้อที่มีคะแนนมากที่สุดเพียงข้อเดียว โดยแบ่ง
ึ
ั
ั
ั
รกษาด้วยการฉด botulinum toxin ในผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษาอาจท าการผ่าตัดฝังเครื่องกระตุ้นสมองส่วน ระดบความรุนแรงเป็น 3 ระดับ คือ เล็กน้อย (1 คะแนน) หมายถง สงเกตอาการต่ออีก 1-2 สัปดาห์ หากม ี
ี
่
ั
ิ่
86
ลึกด้วยไฟฟ้า (deep brain stimulation) อาการเพมขึ้น ควรปรึกษาแพทย์ กรณีผู้ป่วย/ญาติมีความกังวล หรือรู้สึกทุกข์ทรมาน ไมต้องรอสงเกตอาการ
ื
ั
ึ
ื่
สามารถปรึกษาแพทย์เพอปรับแผนการรักษาได้; ปานกลาง (2 คะแนน) หมายถึง ควรปรกษาแพทย์ เพ่อปรบ
8.2.4 ตัวอย่างกรณีศึกษา แผนการรักษา และรุนแรง (3-4 คะแนน) หมายถึง ควรปรึกษาแพทย์เพื่อปรับแผนการรักษาทันที
ิ
Oyewole และคณะ ได้รายงานกรณศกษาการเกด dystonia จาก metoclopramide ในผู้ป่วย
103
ี
ึ
หญิง อายุ 28 ปี เมื่อ 4 วันก่อน มาพบแพทย์ด้วยอาการปวดท้อง มีไข้ อาเจียน ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น
acute pelvic inflammatory disease ได้รับการรักษาด้วยยาต้านแบคทีเรีย แต่อาการไม่ดีขึ้น จึงได้รับ
ี
ั
ั
่
metoclopramide ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 10 มิลลิกรัม ทุก 8 ชั่วโมง หลงจากได้รบยาฉดประมาณ 24 ชัวโมง ม ี
ู
อาการพดไม่ชัด ลิ้นแข็ง ลิ้นยื่นออกมาด้านนอก คอแข็งเกร็ง หายใจล าบาก จากการตรวจร่างกายพบว่ามีสติดี
์
็
็
็
้
แต่มีตัวเขียวคล้ า (cyanosis) รางกายแขงเกรงเปนพัก ๆ แพทยใหออกซิเจน และให biperiden lactate 1
้
่
มิลลิกรัม ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม anticholinergic drugs เพ่อรกษาอาการกล้ามเนื้อเกร็ง ซึ่งยาดังกลาวไม่มีใน
ื
ั
่
ประเทศไทย หลังจากนั้น 20 นาที พบว่าอาการดีขึ้น แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น dystonia จาก metoclopramide
้
จึงสั่งหยุดยา ส าหรับกรณีศึกษานี้ หากเป็นในประเทศไทยจะใหการรักษาดวย diphenhydramine ขนาด
้
เริ่มต้น 25-50 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดด า เมื่ออาการดีขึ้น จึงให้ขนาด 25-50
76 77
77