Page 153 - Neuropsychiatric.indd

ที่สามารถกระตุ้นให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวที่แย่ลง ดังที่ได้กล่าวถึงในส่วนต้นของหัวข้อนี้ ดังนั้น จึงต้องสังเกต
ิ่
ว่าภาวะหัวใจล้มเหลวที่รุนแรงมากขึ้น เกิดขึ้นภายหลังจากการใช้ยาหรือปรับเพมขนาดยาหรือไม่ ซึ่งส่วนใหญ่
ิ
ี
ิ
ั
์
้
ึ
จะเกดขนภายใน 1 สปดาห (เช่น NSAIDs) ถึง 1 เดือน (เช่น pioglitazone) ยกเว้น กรณยาบางชนดอาจใช้
เวลาหลายเดือน (เช่น bosentan) ทั้งนี้การเกิดหัวใจล้มเหลวจากยา ท าให้เกิดพยาธิสภาพที่ต้องใช้
62
ระยะเวลาในการฟนตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ดังนั้น การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวจากยาจึงมีการรักษาทั้งใน
ื้
ระยะเฉยบพลนและระยะยาว จงอธิบายเฉพาะการจัดการในระยะเฉียบพลัน เนื่องจากเภสัชกรส่วนใหญ่มี
ี
ึ
ั
ความคุ้นเคยกับแนวทางการรักษาในระยะยาว ทั้งนี้สามารถศึกษาเพมเติมได้จากแนวทางเวชปฏิบัติเพือการ
่
ิ่
61
วินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว พ.ศ. 2562 โดยสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย
1) การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
63
การจัดการเมื่อเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีสาเหตุจากยา คือ การหยุดยาที่เป็นสาเหตุ และให้การ
รักษาเช่นเดียวกับภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันที่ไม่ได้มีสาเหตุจากยา ในที่นี้จะกล่าวถึงพอสังเขป ภายหลัง
จากหยุดยาที่เป็นสาเหตุผู้ป่วยมักจะอาการดีขึ้นหรือมีการฟื้นตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ โดยระยะเวลาขึ้นอยู่กับค่า
ครึ่งชีวิตของการก าจัดยาออกจากร่างกาย
การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน 60,61,63 เน้นการปรับสภาพการไหลเวียนโลหิต บรรเทาอาการ
และลดหรือป้องกันภาวะแทรกซ้อน หลักการรักษาที่ส าคัญคือ ประเมินลักษณะผู้ป่วยตามปริมาณสารน้ าใน
ร่างกายว่ามีภาวะแบบน้ าเกิน (wet) หรือมีภาวะปกติ หรือขาดน้ า (dry) และประเมินการไหลเวียนของโลหิต 8.4 ตัวอยางกรณีศึกษา
ี
ว่ามการไหลเวียนไมเพียงพอ (cold) หรอเพยงพอ (warm) ยาที่ใช้ในการรักษา ได้แก่ ยาขับปัสสาวะกลุ่ม Longhi และคณะ ไดรายงานกรณีศึกษาการเกิดหัวใจลมเหลวจาก clozapine ในผูปวยชาย อายุ
่
ื
ี
78
loop diuretics ซึ่งมักใช้รูปแบบยาฉีด ยาขยายหลอดเลือด (vasodilators) ซึ่งใช้ในผู้ป่วยที่มี mean arterial 25 ป มีโรคประจําตัวคือ โรคจิตเภท นานประมาณ 2 ป ยาปจจุบันทีไดรับคือ clozapine 900 มิลลิกรัม
่
ั
ุ
้
ิ
ิ
็
ื
pressure มากกว่า 65 มลลเมตรปรอท ยากระตนหวใจ (inotropic drugs) และยาหดเกรงหลอดเลอด รวมกับยาอื่นในการรักษา แรกรับ ผูปวยแจงวามีอาการหายใจหอบเหนอย ประมาณ 6 เดอนกอนหนา
ื

ื
่
(vasopressors) ซึ่งใช้ในผู้ป่วยที่มี mean arterial pressure น้อยกว่า 65 มิลลิเมตรปรอท ผลตรวจ echocardiography พบ dilated cardiomyopathy และ LVEF มีคา 33% จึงไดเริ่มการรักษา
ผู้ป่วยที่มีลักษณะ “wet-warm” พบบ่อย หากเป็นชนิดปริมาณสารน้ าเกินเป็นหลัก (cardiac type) ภาวะหัวใจลมเหลวดวย ACE inhibitors, beta blockers และยาขบปสสาวะ และหยดใช clozapine โดย

ุ

ั
้
่
ู
ิ
ั
ั
้
้
จะไดรับการรักษาดวยยาขับปัสสาวะ หากเป็นชนิดความดนโลหตสงเป็นหลกโดยปริมาณสารน าในรางกาย คอย ๆ ปรับลดขนาด clozapine ลง 150 มิลลิกรัม/วน และเริมใช olanzapine โดยคอย ๆ ปรับขนาดยา
ั



่
ปกติ (vascular type) จะได้รับยาขยายหลอดเลือดและลดความดันโลหิต (vasodilators) เป็นหลัก เพิ่มข้น 5 มิลลิกรัม ทุก 6 วัน จนถึงขนาด 30 มิลลิกรัม/วัน แตเมื่อแพทยประเมินอีกครั้ง 4 สัปดาหตอมา
ึ
ผู้ป่วยที่ควรได้รับการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ จะให้ furosemide ขนาด 20-40 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทาง ผูปวยอาการหัวใจลมเหลวยังไมดขน แพทยจึงเพิ่ม spironolactone และ 9 เดือนตอมาผูปวยมีอาการดีข้น
ี
ึ้

ึ
ื
่
หลอดเลอดด า นาน 1-2 นาท หรือบริหารยาแบบตอเนองโดยผสมใน NSS และอตราการบริหารยาไม่เกิน ผลตรวจ echocardiography พบวา LVEF เพิ่มขึ้นเปน 54%
ั
ื
่
ี
4 มิลลิกรัม/นาที เพอป้องกันการเกิดพษต่อหู หากผู้ป่วยใช้ยาขับปัสสาวะชนิดรับประทานอยู่ก่อน ให้ฉีด Ahmed และคณะ ไดรายงานกรณีศึกษาการเกิดหัวใจลมเหลวจาก idarubicin ในผูปวยหญิงเปน
ื่
ิ
79
furosemide ครั้งแรกในขนาดเทียบเท่าขนาดยารับประทาน ถ้าปริมาณปัสสาวะออกน้อยกว่า 1 มิลลิลิตร/ โรค acute myeloid leukemia มีภาวะหายใจลําบากขณะนอนราบ นําหนักเพิ่มข้น 13.6 กิโลกรัม และ
้
ึ
ั
กิโลกรัม/ชั่วโมง ให้เพมขนาด furosemide จากน้นประเมนอกครั้งใน 2 ชัวโมงต่อมา หากปสสาวะนอยกว่า อาการแยลง หายใจลําบากมากขึ้น ผลตรวจ echocardiography พบวา LVEF มีคา 25% หัวใจหองลางขวา
้
ั
ิ่
ิ
ี
่


1 มิลลิลิตร/กิโลกรัม/ชั่วโมง ให้ furosemide ร่วมกับ hydrochlorothiazide หรือ spironolactone และ ทํางานลดลง มีความดันโลหิตในปอดสูงระดับปานกลาง และมี mitral regurgitation ระดบรุนแรง ซึง
ั
่
่
หากไมตอบสนองอาจพิจารณาการฟอกเลอด และประเมนการตอบสนองการรกษาจากอาการและอาการ สอดคลองกับภาวะ cardiomyopathy ในระดบรุนแรง แพทยสงสัยวาเกิดจากยา เนองจากอาการดงกลาว
ิ
ั
ื

่
ื
ั
ั

แสดงของผู้ป่วย เช่น หอบ เหนื่อยลดลง นอนราบได้ ปริมาณสารน้ าเข้า-ออกร่างกาย (intake-output) ต้องได้ เกิดข้นภายหลังการเริ่มรักษาดวยยาเคมีบําบัด ประมาณ 15 วัน โดยสูตรยาทีผูปวยไดรับคอ idarubicin
ึ
่


ื

ก าไร 500-1,000 มิลลิลิตร/วัน และน้ าหนักตัวของผู้ป่วยลดลงวันละ 0.5-1 กิโลกรัม เป็นต้น 12 มิลลิกรัม/ตารางเมตร เปนเวลา 3 วัน และ cytarabine 200 มิลลิกรัม/ตารางเมตร เปนเวลา 7 วน ซึ่งผล
ั
ผู้ป่วยที่ควรได้รับยาขยายหลอดเลือดและลดความดันโลหิต ยาที่แนะน าคือ nitroglycerin ขนาด


่
ั
ิ
ั
เริ่มต้น 5-10 ไมโครกรม/นาที จากนั้นปรบเพ่มขนาดยาตามการตอบสนองครั้งละ 5-10 ไมโครกรม/นาที ทุก ตรวจ echocardiography กอนเริมใชยา พบวา LVEF เทากับ 74% และการทํางานของหัวใจหองลางขวา
ั


ื
ปกติ การรักษาที่ผูปวยไดรับ คอ การใหออกซิเจนอยางเพียงพอ และใหการรักษาดวยยาขับปสสาวะ และ
3-5 นาที บริหารยาในอตราไม่เกิน 200 ไมโครกรม/มิลลิลิตร ผสมยาใน NSS หรือ D5W ความเข้มข้นไม่เกิน
ั
ั
้
400 ไมโครกรัม/มิลลิลิตร ระหว่างใหยาควรติดตามความดันโลหต ชีพจร คาครเอตินนในเลอด คายเรย ACE inhibitors แตผูปวยมีอาการทรุดหนักลงและเสียชีวิตในที่สุด
ี
่
่
ู
ี
ิ
ื
ิ
์
่
็
ื
ื
่
ไนโตรเจนในเลอด คาไบคารบอเนต คาความเปนกรดในเลอด (pH) ค่า partial pressure ของ carbon จากกรณีศึกษาแรก จะเห็นไดวาผูปวยเกิดภาวะหัวใจลมเหลวจากการใช clozapine ซึ่งเปนยาตัว

dioxide ในเลือด (PaCO 2) อาการผิดปกติ เช่น วิงเวียน หัวใจเต้นช้า หายใจหอบเหนื่อย เดียวในกลุมยารักษาโรคจิตที่ทําใหเกิดภาวะหัวใจลมเหลว ผูปวยรายนี้ไดรับ clozapine ระยะยาว และไดรับ
่
ื
ในขนาดยาสูงสุดในการรักษา คอ 900 มิลลิกรัม/วน ในขณะทีขนาดยาทัวไปในการรักษาคอ 300450
ื
่
ั
132
132

มิลลิกรัมตอวัน ภาวะหัวใจลมเหลวจาก clozapine สามารถพบไดต้งแต 3 สัปดาห (เฉลี่ย 14
ั
80
เดือน) และพบไดในผูที่ใชยาในขนาดตั้งแต 125 มิลลิกรัม/วน ซึ่งผูปวยรายนี้เริ่มมีอาการ 6 เดือนที่ผานมา
ั
เปนตัวอยางใหเห็นถึงความจําเปนในการติดตามอาการไมพึงประสงค 

กรณศึกษาที่สองเปนตัวอยางการเกิดพิษตอหัวใจจาก idarubicin ภายใน 2 สัปดาหหลังจากใชยา
ี
โดยมีขนาดยาสะสม 36 มิลลิกรัม/ตารางเมตร ซึ่งเปนเหตุการณที่พบไดไมบอย สวนใหญจะพบภายหลังใชยา

เปนระยะเวลายาวนานเปนเดือนหรือป โดยผูปวยที่ไดรับขนาดยาสะสม 150 290 มิลลิกรัม/ตารางเมตร มี
โอกาสเกิดพิษตอหัวใจระยะยาว

140