Page 154 - Neuropsychiatric.indd

ที่สามารถกระตุ้นให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวที่แย่ลง ดังที่ได้กล่าวถึงในส่วนต้นของหัวข้อนี้ ดังนั้น จึงต้องสังเกต 2) การรักษากรณีเกิดพิษจากยาเคมีบ าบัด
ึ
ิ่
ว่าภาวะหัวใจล้มเหลวที่รุนแรงมากขึ้น เกิดขึ้นภายหลังจากการใช้ยาหรือปรับเพมขนาดยาหรือไม่ ซึ่งส่วนใหญ่ อาการไม่พงประสงค์จากยาเคมีบ าบัดที่ท าให้เกิดพษต่อหัวใจส่วนใหญ่จะไม่กลับเป็นปกติแม้หยุดยา
ิ
ึ
ิ
ี
ิ
ั
์
้
ิ
จะเกดขนภายใน 1 สปดาห (เช่น NSAIDs) ถึง 1 เดือน (เช่น pioglitazone) ยกเว้น กรณยาบางชนดอาจใช้ แลว โดยเฉพาะการเกด cardiomyopathy จาก anthracyclines ได้แก่ doxorubicin, epirubicin และ
้
ื่
62
เวลาหลายเดือน (เช่น bosentan) ทั้งนี้การเกิดหัวใจล้มเหลวจากยา ท าให้เกิดพยาธิสภาพที่ต้องใช้ idarubicin ดังนั้น นอกจากการหยุดยาที่คาดว่าเป็นสาเหตุแล้ว ควรหลีกเลี่ยงการใช้สูตรยาเคมีบ าบัดอน ๆ ที่
ิ
ิ
ื้
ระยะเวลาในการฟนตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ ดังนั้น การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวจากยาจึงมีการรักษาทั้งใน มีพษต่อหัวใจ ในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่จ าเพาะส าหรับการเกิดพษต่อหัวใจ การให้การรักษาตามอาการ
ั
ั
ั
ี
ึ
ุ
ระยะเฉยบพลนและระยะยาว จงอธิบายเฉพาะการจัดการในระยะเฉียบพลัน เนื่องจากเภสัชกรส่วนใหญ่มี ได้แก การใช้ยาขบปสสาวะ ACE inhibitors, beta blockers, digoxin ยาต้านการเกาะกลมกันของเกล็ด
่
่
ิ่
ความคุ้นเคยกับแนวทางการรักษาในระยะยาว ทั้งนี้สามารถศึกษาเพมเติมได้จากแนวทางเวชปฏิบัติเพือการ เลือดหรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด อาจมีผลให้บางส่วนของเนื้อเยื่อของหัวใจ (myocytes) กลับคืนสู่สภาพ
่
้
วินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว พ.ศ. 2562 โดยสมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ปกติได้ โดยต้องใช้เวลาในการฟนตัวของกลามเนอหวใจในระยะยาว จงต้องรกษาเปนเวลานาน ดังนนควรให ้
้
ั
ึ
้
้
ั
61
ั
ื
็
ื
1) การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ความส าคัญกับการป้องกันการเกิดพษจากยาเคมีบ าบัด โดยการประเมินผู้ป่วย เช่น อายุ เพศ โรคประจ าตัว
ิ
63
ื่
การจัดการเมื่อเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีสาเหตุจากยา คือ การหยุดยาที่เป็นสาเหตุ และให้การ สืบค้นข้อมูลและซักประวัติที่เกี่ยวข้อง เช่น การรักษาโดยการฉายรังสีหรือเคมีบ าบัดมาก่อน ยาอนที่ได้รับร่วม
ู
ื
้
่
รักษาเช่นเดียวกับภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันที่ไม่ได้มีสาเหตุจากยา ในที่นี้จะกล่าวถึงพอสังเขป ภายหลัง ด้วย ตรวจรางกายและตรวจทางหองปฏิบัติการเป็นระยะ เลอกสตรยาเคมบ าบัดและปรบขนาดยาทใช้ให้
่
ั
ี
ี
่
ื
ึ
ิ
่
์
่
่
ึ
ี
ื
่
จากหยุดยาที่เป็นสาเหตุผู้ป่วยมักจะอาการดีขึ้นหรือมีการฟื้นตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ โดยระยะเวลาขึ้นอยู่กับค่า เหมาะสม ระวังเรองขนาดสะสมของยา เพอลดความเสยงต่ออาการไมพงประสงค ซ่งยาแตละชนดม ี
ั
ี
ึ
่
ี
ั
่
ื
ู
่
ครึ่งชีวิตของการก าจัดยาออกจากร่างกาย รายละเอยดแตกต่างกน ผู้อานสามารถศกษาเพมเติมจากคมอมาตรฐานการทางานเกยวกบยาเคมีบาบด และ
ั
่

ิ

77
การรักษาภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน 60,61,63 เน้นการปรับสภาพการไหลเวียนโลหิต บรรเทาอาการ การดูแลผู้ป่วยหลังได้รับยาโดยสถาบันมะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
และลดหรือป้องกันภาวะแทรกซ้อน หลักการรักษาที่ส าคัญคือ ประเมินลักษณะผู้ป่วยตามปริมาณสารน้ าใน
8.4 ตัวอย่างกรณีศึกษา
ร่างกายว่ามีภาวะแบบน้ าเกิน (wet) หรือมีภาวะปกติ หรือขาดน้ า (dry) และประเมินการไหลเวียนของโลหิต 8.4 ตัวอยางกรณีศึกษา
Longhi และคณะ ได้รายงานกรณศกษาการเกดหัวใจล้มเหลวจาก clozapine ในผู้ป่วยชาย อายุ
ี
ิ
ื
ี
ึ
ี
่
ว่ามการไหลเวียนไมเพียงพอ (cold) หรอเพยงพอ (warm) ยาที่ใช้ในการรักษา ได้แก่ ยาขับปัสสาวะกลุ่ม Longhi และคณะ ไดรายงานกรณีศึกษาการเกิดหัวใจลมเหลวจาก clozapine ในผูปวยชาย อายุ
78 78
loop diuretics ซึ่งมักใช้รูปแบบยาฉีด ยาขยายหลอดเลือด (vasodilators) ซึ่งใช้ในผู้ป่วยที่มี mean arterial 25 ป มีโรคประจําตัวคือ โรคจิตเภท นานประมาณ 2 ป ยาปจจุบันทีไดรับคือ clozapine 900 มิลลิกรัม
25 ปี มโรคประจ าตวคือ โรคจตเภท นานประมาณ 2 ปี ยาปัจจุบันที่ได้รับคือ clozapine 900 มิลลิกรัม
ี
ั
ิ
่
ี
ู
ร่วมกบยาอนในการรักษา แรกรับ ผป่วยแจ้งว่ามอาการหายใจหอบเหนอย ประมาณ 6 เดือนก่อนหน้า ผล
้
ื
่
่
ั
ื
ุ
้
ั
็
ื
ิ
ิ
pressure มากกว่า 65 มลลเมตรปรอท ยากระตนหวใจ (inotropic drugs) และยาหดเกรงหลอดเลอด รวมกับยาอื่นในการรักษา แรกรับ ผูปวยแจงวามีอาการหายใจหอบเหนอย ประมาณ 6 เดอนกอนหนา

ื
่
ื
ตรวจ echocardiography พบ dilated cardiomyopathy และ LVEF มีค่า 33% จึงได้เริ่มการรักษาภาวะ
(vasopressors) ซึ่งใช้ในผู้ป่วยที่มี mean arterial pressure น้อยกว่า 65 มิลลิเมตรปรอท ผลตรวจ echocardiography พบ dilated cardiomyopathy และ LVEF มีคา 33% จึงไดเริ่มการรักษา
ผู้ป่วยที่มีลักษณะ “wet-warm” พบบ่อย หากเป็นชนิดปริมาณสารน้ าเกินเป็นหลัก (cardiac type) ภาวะหัวใจลมเหลวดวย ACE inhibitors, beta blockers และยาขบปสสาวะ และหยดใช clozapine โดย
หัวใจล้มเหลวด้วย ACE-inhibitors, beta blockers และยาขบปัสสาวะ และหยุดใช้ clozapine โดยค่อย ๆ
ั
ุ
ั


ู
ิ
ั
ั
ั
ั
้
้
ิ
่
จะไดรับการรักษาดวยยาขบปัสสาวะ หากเป็นชนิดความดนโลหตสงเป็นหลกโดยปริมาณสารน าในรางกาย คอย ๆ ปรับลดขนาด clozapine ลง 150 มิลลิกรัม/วน และเริมใช olanzapine โดยคอย ๆ ปรับขนาดยา
่
ึ
ั
้
้
ปรบลดขนาด clozapine ลง 150 มิลลิกรัม/วัน และเริ่มใช้ olanzapine โดยคอย ๆ ปรบขนาดยาเพ่มขน 5

่


ั
มิลลิกรัม ทุก 6 วัน จนถงขนาด 30 มิลลิกรัม/วัน แต่เมื่อแพทย์ประเมินอกครั้ง 4 สัปดาห์ต่อมา ผู้ป่วยอาการ
ี
ปกติ (vascular type) จะได้รับยาขยายหลอดเลือดและลดความดันโลหิต (vasodilators) เป็นหลัก เพิ่มข้น 5 มิลลิกรัม ทุก 6 วัน จนถึงขนาด 30 มิลลิกรัม/วัน แตเมื่อแพทยประเมินอีกครั้ง 4 สัปดาหตอมา
ึ
ึ
หัวใจล้มเหลวยังไม่ดีขึ้น แพทย์จึงเพม spironolactone และ 9 เดือนต่อมาผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น ผลตรวจ
ผู้ป่วยที่ควรได้รับการรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ จะให้ furosemide ขนาด 20-40 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทาง ผูปวยอาการหัวใจลมเหลวยังไมดขน แพทยจึงเพิ่ม spironolactone และ 9 เดือนตอมาผูปวยมีอาการดีข้น
ิ่
ึ
ี

ึ้
echocardiography พบว่า LVEF เพิ่มขึ้นเป็น 54%
ั
หลอดเลอดด า นาน 1-2 นาท หรือบริหารยาแบบตอเนองโดยผสมใน NSS และอตราการบริหารยาไม่เกิน ผลตรวจ echocardiography พบวา LVEF เพิ่มขึ้นเปน 54%
ื
่
ื
่
ี
79
Ahmed และคณะ ไดรายงานกรณศกษาการเกิดหัวใจล้มเหลวจาก idarubicin ในผู้ป่วยหญิงเป็น
ิ
้
ึ
ื่
ี
4 มิลลิกรัม/นาที เพอป้องกันการเกิดพษต่อหู หากผู้ป่วยใช้ยาขับปัสสาวะชนิดรับประทานอยู่ก่อน ให้ฉีด Ahmed และคณะ ไดรายงานกรณีศึกษาการเกิดหัวใจลมเหลวจาก idarubicin ในผูปวยหญิงเปน
79
ี
่

furosemide ครั้งแรกในขนาดเทียบเท่าขนาดยารับประทาน ถ้าปริมาณปัสสาวะออกน้อยกว่า 1 มิลลิลิตร/ โรค acute myeloid leukemia มีภาวะหายใจลําบากขณะนอนราบ นําหนักเพิ่มข้น 13.6 กิโลกรัม และ
้
้
ิ
โรค acute myeloid leukemia มภาวะหายใจลาบากขณะนอนราบ น าหนักเพมขน 13.6 กิโลกรัม และ
ึ
้
ึ
ั
ิ
ิ่
ี
ั
กิโลกรัม/ชั่วโมง ให้เพมขนาด furosemide จากน้นประเมนอกครั้งใน 2 ชัวโมงต่อมา หากปสสาวะนอยกว่า อาการแยลง หายใจลําบากมากขึ้น ผลตรวจ echocardiography พบวา LVEF มีคา 25% หัวใจหองลางขวา
่
่
่
อาการแยลง หายใจล าบากมากขึน ผลตรวจ echocardiography พบว่า LVEF มีค่า 25% หัวใจห้องลางขวา
้
้


1 มิลลิลิตร/กิโลกรัม/ชั่วโมง ให้ furosemide ร่วมกับ hydrochlorothiazide หรือ spironolactone และ ทํางานลดลง มีความดันโลหิตในปอดสูงระดับปานกลาง และมี mitral regurgitation ระดบรุนแรง ซึง
ี
ี
ิ

ทางานลดลง มความดนโลหตในปอดสงระดับปานกลาง และม mitral regurgitation ระดับรุนแรง ซึ่ง
ู
ั
ั
่
่
่
ั
้
ิ
หากไมตอบสนองอาจพิจารณาการฟอกเลอด และประเมนการตอบสนองการรกษาจากอาการและอาการ สอดคลองกับภาวะ cardiomyopathy ในระดบรุนแรง แพทยสงสัยวาเกิดจากยา เนองจากอาการดงกลาว
สอดคลองกับภาวะ cardiomyopathy ในระดบรุนแรง แพทย์สงสยว่าเกดจากยา เนองจากอาการดังกลาว
ั
ื
ั
่
ิ
ื


ั
ั
่
ื
แสดงของผู้ป่วย เช่น หอบ เหนื่อยลดลง นอนราบได้ ปริมาณสารน้ าเข้า-ออกร่างกาย (intake-output) ต้องได้ เกิดข้นภายหลังการเริ่มรักษาดวยยาเคมีบําบัด ประมาณ 15 วัน โดยสูตรยาทีผูปวยไดรับคอ idarubicin
เกิดขึ้นภายหลังการเริ่มรักษาด้วยยาเคมีบ าบัด ประมาณ 15 วัน โดยสูตรยาที่ผู้ป่วยได้รับคือ idarubicin


ื
่
ึ

ก าไร 500-1,000 มิลลิลิตร/วัน และน้ าหนักตัวของผู้ป่วยลดลงวันละ 0.5-1 กิโลกรัม เป็นต้น 12 มิลลิกรัม/ตารางเมตร เปนเวลา 3 วัน และ cytarabine 200 มิลลิกรัม/ตารางเมตร เปนเวลา 7 วน ซึ่งผล
ิ
ิ
ิ
ั
12 มลลกรม/ตารางเมตร เป็นเวลา 3 วัน และ cytarabine 200 มลลกรม/ตารางเมตร เปนเวลา 7 วัน ซึ่งผล
ั
ิ
็
ั
ผู้ป่วยที่ควรได้รับยาขยายหลอดเลือดและลดความดันโลหิต ยาที่แนะน าคือ nitroglycerin ขนาด ตรวจ echocardiography ก่อนเริ่มใช้ยา พบว่า LVEF เท่ากับ 74% และการท างานของหัวใจห้องล่างขวา

่

ปกติ การรักษาที่ผู้ป่วยได้รับ คือ การให้ออกซิเจนอย่างเพยงพอ และให้การรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ และ
ั
ั
ั
ิ
ี
เริ่มต้น 5-10 ไมโครกรม/นาที จากนั้นปรบเพ่มขนาดยาตามการตอบสนองครั้งละ 5-10 ไมโครกรม/นาที ทุก ตรวจ echocardiography กอนเริมใชยา พบวา LVEF เทากับ 74% และการทํางานของหัวใจหองลางขวา

ปกติ การรักษาที่ผูปวยไดรับ คอ การใหออกซิเจนอยางเพียงพอ และใหการรักษาดวยยาขับปสสาวะ และ
ื

3-5 นาที บริหารยาในอตราไม่เกิน 200 ไมโครกรม/มิลลิลิตร ผสมยาใน NSS หรือ D5W ความเข้มข้นไม่เกิน ACE-inhibitors แต่ผู้ป่วยมีอาการทรุดหนักลงและเสียชีวิตในที่สุด
ั
ั
ี
ึ
่
็
ิ
400 ไมโครกรัม/มิลลิลิตร ระหว่างใหยาควรติดตามความดันโลหต ชีพจร คาครเอตินนในเลอด คายเรย ACE inhibitors แตผูปวยมีอาการทรุดหนักลงและเสียชีวิตในที่สุด
่
ู
ี
จากกรณศกษาแรก จะเหนได้ว่าผู้ป่วยเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวจากการใช้ clozapine ซึ่งเป็นยาตัว
ิ
ี
ื
้
จากกรณีศึกษาแรก จะเห็นไดวาผูปวยเกิดภาวะหัวใจลมเหลวจากการใช clozapine ซึ่งเปนยาตัว
ื
ไนโตรเจนในเลอด คาไบคารบอเนต คาความเปนกรดในเลอด (pH) ค่า partial pressure ของ carbon เดียวในกลุ่มยารักษาโรคจิตที่ท าให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ clozapine ระยะยาว และได้รับ
์
ื
็
่
่

ู
ุ
ี
ในขนาดยาสงสดในการรกษา คือ 900 มิลลิกรัม/วัน ในขณะท่ขนาดยาท่วไปในการรกษาคือ 300-450
ั
dioxide ในเลือด (PaCO2) อาการผิดปกติ เช่น วิงเวียน หัวใจเต้นช้า หายใจหอบเหนื่อย เดียวในกลุมยารักษาโรคจิตที่ทําใหเกิดภาวะหัวใจลมเหลว ผูปวยรายนี้ไดรับ clozapine ระยะยาว และไดรับ
ั
ั
ในขนาดยาสูงสุดในการรักษา คอ 900 มิลลิกรัม/วน ในขณะทีขนาดยาทัวไปในการรักษาคอ 300450
่
ื
ื
่
ั
132 133
133

ั
มิลลิกรัมตอวัน ภาวะหัวใจลมเหลวจาก clozapine สามารถพบไดต้งแต 3 สัปดาห (เฉลี่ย 14
80
เดือน) และพบไดในผูที่ใชยาในขนาดตั้งแต 125 มิลลิกรัม/วน ซึ่งผูปวยรายนี้เริ่มมีอาการ 6 เดือนที่ผานมา
ั
เปนตัวอยางใหเห็นถึงความจําเปนในการติดตามอาการไมพึงประสงค 
ี

กรณศึกษาที่สองเปนตัวอยางการเกิดพิษตอหัวใจจาก idarubicin ภายใน 2 สัปดาหหลังจากใชยา

โดยมีขนาดยาสะสม 36 มิลลิกรัม/ตารางเมตร ซึ่งเปนเหตุการณที่พบไดไมบอย สวนใหญจะพบภายหลังใชยา
เปนระยะเวลายาวนานเปนเดือนหรือป โดยผูปวยที่ไดรับขนาดยาสะสม 150 290 มิลลิกรัม/ตารางเมตร มี
โอกาสเกิดพิษตอหัวใจระยะยาว

140