Page 182 - Neuropsychiatric.indd

ิ
ตารางที่ 4.4 Wells scoring systems ส่าหรับประเมินความน่าจะเป็นของการเกด deep vein thrombosis (1) ผู้ป่วย PE ที่ไม่มีข้อบ่งใช้ยาละลายลิ่มเลือด
และ pulmonary embolism ผู้ป่วย PE ที่ไม่มีอาการ และไม่พบภาวะความเสียดทานต่อหัวใจห้องขวาสูง จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยง

ี
ุ
ลักษณะอาการทางคลินิก คะแนน ต่่าต่อการเสียชีวิตในระยะสั้น หรือผู้ป่วยที่มีการอดตันของ pulmonary artery อย่างน้อย 2 แขนงกลบปอด
Wells scoring system ส่าหรับ PE 24 (submassive PE) แต่ไม่มีหัวใจห้องขวาผิดปกติ จะได้รับการรักษาคือ ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดฉีด
โอกาสที่จะเป็น PE หากคะแนนรวม <2 = น้อย; 2-6 = ปานกลาง; >6 = สูง นาน 5-10 วัน โดยนิยมใช้ LMWH มากกว่า unfractionated heparin แต่ไมใช้ยาละลายลมเลอด เพราะม ี
ื
ิ
่
่
1. อาการเข้ากันได้กับ DVT 3 ความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกมากกว่าประโยชน์ที่ได้รับ โดยมีขนาดยาที่ใช้เช่นเดียวกับการรักษา DVT
2. การวินิจฉัยอื่น ๆ มีโอกาสเป็นไปได้น้อยกว่า PE 3 (2) ผู้ป่วย PE ที่มีข้อบ่งใช้ยาละลายลิ่มเลือด
3. อัตราการเต้นหัวใจ >100 ครั้ง/นาที 1.5
ื
4. ประวัติไม่ได้เคลื่อนไหว หรือมีการผ่าตัดในระยะ 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา 1.5 ผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในการได้รับยาละลายลิ่มเลือด ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีการอุดตันของหลอดเลอดมากกว่า
้
5. ประวัติเคยเป็น PE หรือ DVT 1.5 รอยละ 50 (massive PE) ร่วมกับมีอาการช็อกหรือความดันโลหิตต่่า ซึ่งจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงต่อการ
6. มีอาการไอเป็นเลือด 1 เสียชีวิตในระยะเวลาอันสั้น หรือเป็น submassive PE ร่วมกับความดันโลหิตปกติ แต่มีหัวใจห้องขวาโตและมี
7. โรคมะเร็ง (ก่าลังรักษาอยู่ หรือภายใน 6 เดือนก่อนหน้านี้) 1 ความเสียดทานต่อหัวใจห้องขวาสูง ร่วมกับการท่างานของหัวใจห้องล่างขวาผิดปกติ ยาละลายลิ่มเลือดส่าหรับ
DVT, deep vein thrombosis; PE, pulmonary embolism PE ซึ่งได้ผลดีในผู้ป่วยที่เข้าถึงการรักษาเร็ว เช่น alteplase, streptokinase หรือ tenecteplase ขนาดยาที่
ที่มา : อ้างอิงจาก https://www.doctor.or.th/clinic/detail/9310 [เข้าถึงเมื่อ 18 มกราคม 2564] และ Wells PS และคณะ และ Wells PS ใช้ มดังนี้
23
ี
24
และคณะ
่
o alteplase ขนาด 100 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด่า นาน 2 ชัวโมง ผสมยาด้วย sterile
1) ภาวะ DVT water for injection (SWFI) ให้ได้ความเข้มข้น 1 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร
การรักษาคือ การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดฉีด คือ LMWH เช่น enoxaparin หรือ o streptokinase ขนาด 250,000 ยูนิต ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด่านาน 15 นาที ตามด้วย 100,000
unfractionated heparin นาน 5-10 วัน แตนยมใช้ LMWH มากกว่า เพราะบรหารยาสะดวก และไม ่ ยูนิต/ชั่วโมง เป็นเวลา 24 ชั่วโมง ผสมยา 1.5 ล้านยูนิต ด้วย NSS ปริมาตร 5 มิลลิลิตร จากนั้น
่
ิ
ิ
จ่าเป็นต้องติดตามค่าเลือด และมีความเสี่ยงต่อการเกิดเกล็ดเลือดต่่า (thrombocytopenia) น้อยกว่า เจือจางใน NSS หรือ D5W จนได้ปริมาตร 100 มิลลิลิตร
้
ั
ิ
ั
่
ั
ิ
ิ
ื
o LMWH ได้แก่ enoxaparin ขนาด 1.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ฉีดใต้ผิวหนัง วันละครั้ง หรือ 1 มิลลิกรัม/ o tenecteplase ขนาด 0.5 มิลลกรม/กโลกรม ฉีดเขาทางหลอดเลอดดา ผสมยา 40 มิลลกรม/
กิโลกรัม ฉีดใต้ผิวหนัง วันละ 2 ครั้ง แต่ในผู้ป่วยที่สูงอายุ หรือไตท่างานบกพร่อง จ่าเป็นต้องปรับ ขวด (8,000 ยูนิต) ด้วย SWFI ปริมาตร 8 มิลลิลิตร ให้ได้ความเข้มข้น 5 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร
ั
ุ
ขนาดยาลดลง และติดตามค่า anti-Xa หากสามารถติดตามได้ การรกษา PE ในระยะยาวคือ การป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอดตันซ้่า โดยให้ยาต้านการแข็งตัวของ
ื
ี
่
ื
่
ิ
ี
้
ื
่
o unfractionated heparin ขนาด 5,000 ยูนิต ฉดเขาทางหลอดเลอดดา (60-80 ยูนิต/กิโลกรัม) เลอดชนิดรับประทาน คอ warfarin นาน 3 เดือน โดยเรม warfarin กอนหยุดยาชนิดฉดประมาณ 4-5 วัน
้
และตามด้วยการบริหารยาแบบต่อเนื่องในอัตราไม่เกิน 1,000 ยูนิต/ชั่วโมง (20 มิลลิลิตร/ชั่วโมง) แต่ผู้ป่วยที่เกิด PE ที่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วยที่ไม่สามารถแกไขได้ อาจใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอย่างน้อย
ิ
ผลตภัณฑอย่ในรูปแบบ 5,000 ยูนิต/มิลลิตร กรณีบริหารยาต่อเนื่องให้เจือจาง 5,000 ยูนิต 6 เดือน หรือตลอดชีวิต
์
ู
็
ื
ั
ี
ิ
ั
ุ
ั
ี
ิ
(1 มิลลิลิตร) ใน NSS ปรมาตร 100 มิลลิลิตร ทงน้พจารณาปรับอตราการบริหารยาและหยดยา นอกจากน้ ยังมียาต้านการแขงตัวของเลอดชนดรบประทานกลุ่มใหม่ (direct oral anticoagulants)
ิ
้
ี
่
ตาม activated partial thromboplastin time (aPTT) โดยมคาเป้าหมายเทากบ 1.5-2.5 เท่า ที่ใช้ในการรักษา DVT และ PE ได้เช่นกัน และไม่ต้องติดตามค่า INR ระหว่างใช้ยา ขนาดยาที่ใช้ มดังนี้
ี
่
ั
ของค่าปกติบน (ค่าปกติ 20-30 วินาที) o apixaban ขนาด 10 มิลลิกรัม รับประทาน วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน จากนั้นลดขนาดยาเหลือ
้
อาการไมพึงประสงคระหว่างใช้ยาที่ควรเฝาระวัง กรณี LMWH ได้แก่ ภาวะเลือดออก กรณี 5 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง
์
่
unfractionated heparin ได้แก่ การแพ้ยา เกล็ดเลือดต่่า อาจเกิดได้ใน 5 วันแรกของการใช้ยา และส่วนใหญ่ o edoxaban ขนาด 60 มิลลิกรัม รับประทาน วันละ 1 ครั้ง ภายหลังได้รับยาต้านการแข็งตัวของ
หายได้เอง ซึ่งเป็นผลจาก heparin-induced platelet aggregation และภาวะเลือดออกรุนแรง เลือดชนิดฉีดเป็นเวลาอย่างน้อย 5 วัน
ิ
พจารณาเริ่มให้ warfarin ก่อนหยุดยาชนิดฉีดข้างต้นประมาณ 4-5 วัน ผู้ป่วยที่เป็น DVT บริเวณต่่า o rivaroxaban ขนาด 15 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง นาน 21 วัน โดยรับประทานพร้อมอาหาร
กว่าเขา จะได้รบ warfarin อย่างน้อย 6 สัปดาห์ แต่กรณีเป็น DVT บริเวณเหนือเข่า และไม่มีปัจจัยเสี่ยงอน จากนั้นลดขนาดยาเหลือ 20 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง
ั
ื่
่
ี
ร่วมด้วยที่ไม่สามารถแก้ไขได้ จะได้รับ warfarin อย่างน้อย 3 เดือน โดยมคา international normalized o dabigatran ขนาด 150 มิลลิกรัม รับประทาน วันละ 2 ครั้ง ภายหลังได้รับยาต้านการแข็งตัว
่
ratio (INR) เปาหมายอยในช่วง 2-3 แต่หากยังคงมีปัจจัยเสี่ยงอนร่วมด้วยที่ไม่สามารถแก้ไขได้ จะได้รับ ของเลือดชนิดฉีดเป็นเวลาอย่างน้อย 5 วัน
้
่
ื่
ู
warfarin อย่างน้อย 6 เดือน
2) ภาวะ PE 1.4 ตัวอย่างกรณีศึกษา
26
่
ี
่
ั
ั
ิ
การรกษา PE พจารณาตามระดบความรนแรงของโรคทสงผลกระทบตอการไหลเวียนของเลือดและ Cui และคณะ ได้รายงานกรณีศึกษาการเกิด PE จาก erythropoietin ในผู้ป่วยชาย อายุ 61 ปี
่
ุ
้
ิ
ั
ั
การท่างานของหัวใจห้องล่างขวา และข้อห้ามใช้ยาละลายลิ่มเลือด โดยแบ่งออกเป็น 2 กรณี ไดรบการวินจฉยว่าเป็นเนื้องอกต่อมไทมัส (thymoma) และ pure red cell aplasia เมื่อ 1 เดือนก่อน และ
160 161
161