Page 184 - Neuropsychiatric.indd

ได้รับการผ่าตัด ฉายรังสี และได้รับยา prednisolone ขนาด 15 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับ cyclosporine 2.1 ยาที่เป็นสาเหตุ
ุ
ขนาด 75 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง และ recombinant erythropoietin 8,000 ยูนิต ฉีดใต้ผิวหนัง วันเว้นวัน ยาที่เป็นสาเหตุของหลอดเลือดสมองตีบหรืออดตัน ส่วนใหญ่ผ่าน 2 กลไก คือ 1) ท่าให้เกิดลิ่มเลือด
ื
ิ่
ื
ั
่
หลงจากใช้ยาต่อเนองนานประมาณ 1 เดือน ผู้ป่วยมีอาการแน่นหน้าอก หายใจล่าบาก แพทย์ท่า venous อุดตันหลอดเลอด โดยกระตุ้นเกล็ดเลือด กระตุ้นให้เกิดลิ่มเลือด หรือเพมความหนืดของเลือด เช่น ยาเม็ด
ื
่
ิ
์
์
ultrasound ที่ขา 2 ข้าง พบ bilateral calf vein thrombosis ตรวจเอกซเรยคอมพิวเตอรปอดพบความ คุมก่าเนิดที่มีเอสโตรเจน ฮอร์โมนทดแทน testosterone ยาต้านการสลายลมเลอด NSAIDs, tretinoin ยา
ผิดปกติ และวินิจฉัยเป็น PE ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่น ๆ พบว่าปกติ ประกอบด้วย ความสมบูรณ์ของเม็ด ตานไวรสเอชไอวี และ 2) ท่าให้หลอดเลอดหดตัวหรอหดเกรง เช่น bromocriptine, ergotamine,
ื
ื
ั
้
็
ื
็
เลือด, troponin T, C-reactive protein, immunoglobulin (Ig) A, IgG, IgM, การแขงตัวของเลอด แพทย์ pseudoephedrine, SSRIs, serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), tacrolimus
สงสัยว่ามีสาเหตุจาก erythropoietin จึงหยุดยาดังกล่าว และให้การรักษาด้วย enoxaparin 60 มิลลิกรัม ฉีด และ triptans ดังสรุปในตารางที่ 4.5 28,31,32
ใต้ผิวหนัง ทุก 12 ชั่วโมง นาน 8 วัน ในช่วงพักรักษาในโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น กลไกการเกิดลิ่มเลือด
อุดตันจาก erythropoietin มีหลายกลไก คือ ท่าลายเยื่อบุหลอดเลือด กระตุ้นการเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือด ตารางที่ 4.5 ยาที่สามารถท่าให้เกิดภาวะหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน
ื
เพ่มเซลลเมดเลอดแดงปรมาณมากรวมกบภาวะเลอดหนด นอกจากน ผู้ป่วยได้รับ prednisolone และ ยา กลไก
ื
ั
์
ิ
็
่
้
ื
ี
ิ
cyclosporine ที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันได้เช่นกัน ผู้ป่วยรายนี้ไม่มีข้อบ่งใช้ยาละลายลิ่มเลือด ยาต้านไวรัสเอชไอว ี เร่งการเกิดหลอดเลือดอุดตันจากลิ่มเลือด
เนื่องจากไม่มีอาการช็อกหรือความดันโลหิตต่่า จึงได้รับการรักษาด้วย enoxaparin และควรได้รับการรักษา ยาต้านการสลายลิ่มเลือด เร่งการเกิดหลอดเลือดอุดตันจากลิ่มเลือด
ต่อเนื่องด้วย warfarin ดังที่ได้กล่าวถึงก่อนหน้าในส่วนของการรักษา PE ระยะยาว anabolic steroid, testosterone ท่าให้เกิดการเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือด ภาวะเม็ดเลือดแดงมาก เพิ่มความหนืด
27
ึ
ิ
ี
Flannery และคณะ ได้รายงานกรณศกษาการเกด DVT ร่วมกับ PE จาก IVIG ในผู้ป่วยชาย อายุ ของเลือด
53 ปี มีประวัติเป็น primary lateral sclerosis และ stiff person syndrome ได้รับการรักษาด้วย IVIG 0.7 กรัม/ bromocriptine หลอดเลือดหดตัวหรือหดเกร็ง
cisplatin
ท่าให้เกิดกระบวนการอักเสบ เพิ่มการรวมกลุ่มกันของเกล็ดเลือด
็
ั
์
้
กิโลกรัม โดยใหยา 2 วัน ทุก 3 สปดาห มาเปนเวลา 2 ปี โดยรับยาครั้งล่าสุด 1 สัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยมีอาการ cyclophosphamide หลอดเลือดหดตัวหรือหดเกร็ง
ปวดที่น่องขาขวา ร่วมกับหายใจล่าบาก ไม่มีประวัติ thrombotic event ในครอบครัว และการตรวจ ergotamine, triptans หลอดเลือดหดตัวหรือหดเกร็ง
Doppler ultrasound ที่ขา 2 ข้างพบ femoral deep vein thrombosis ที่ขาข้างขวา และตรวจเอกซเรย ์ erythropoietin ภาวะเม็ดเลือดแดงมาก เพิ่มความหนืดของเลือด หลอดเลือดหดตัวหรือหดเกร็ง
ื
คอมพิวเตอรปอดพบ embolus ที่ปอดขวา แพทย์จึงสั่งให้ยาต้านการแข็งตัวของเลอดชนิดรับประทาน คือ heparin ภาวะต่อต้านภูมิตนเอง และกระตุ้นการท่างานของเกล็ดเลือด
์
rivaroxaban เพอรักษาและป้องกันการเพอป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอดตันซ้่า โดยให้การรักษาเป็นระยะเวลา interferon-alpha หลอดเลือดหดตัวหรือหดเกร็ง
ื่
ื่
ุ
่
6 เดือน ซง rivaroxaban เป็นยาต้านการแข็งเลือดชนิดรับประทาน โดยเริ่มในขนาด 15 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง IVIG เพิ่มความหนืดของเลือด หลอดเลือดหดตัวหรือหดเกร็ง
ึ
เป็นระยะเวลา 21 วัน โดยรับประทานพร้อมอาหาร จากนั้นลดขนาดยาเหลือ 20 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง ทั้งนี้ NSAIDs ท่าลายหลอดเลือด เพิ่มการรวมกลุ่มกันของเกล็ดเลือด ความดันโลหิตสูง
ผู้ป่วยรายนี้มีปัจจัยเสี่ยงร่วม คือ โรคอ้วน ไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง และมีการใช้ testosterone ส่าหรับรักษา oral contraceptives, HRT ท่าลายหลอดเลือด เร่งการเกิดหลอดเลือดอุดตันจากลิ่มเลือด
หลอดเลือดหดตัวหรือหดเกร็ง
pseudoephedrine
์
ื
ภาวะพรองฮอรโมนชาย (central hypogonadism) จึงได้รับการรักษาด้วยยาต้านการแขงเลอดนาน 6 เดือน SSRIs, SNRIs หลอดเลือดหดตัวหรือหดเกร็ง
็
่
กลไกการเป็นสาเหตุลิ่มเลือดอุดตันจาก IVIG คือ กระตุ้นการแข็งตัวของเลือด และลดการไหลเวียนเลือด tacrolimus หลอดเลือดหดตัวหรือหดเกร็ง
tretinoin เร่งการเกิดหลอดเลือดอุดตันจากลิ่มเลือด
2. หลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน HRT, hormone replacement therapy; IVIG, Intravenous immunoglobulin; NSAIDs, non-steroidal anti-inflammatory drugs; SSRI,
โรคหลอดเลอดสมองตีบหรออุดตัน (ischemic stroke) เป็นโรคหลอดเลือดสมองที่พบบ่อยกว่าโรค selective serotonin reuptake inhibitor; SNRI, serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor
ื
ื
32
31
28
หลอดเลอดสมองแตก พบประมาณร้อยละ 87 ของโรคหลอดเลอดสมอง 28-30 มีสาเหตุจากลิ่มเลือดจากหลอด ที่มา : Rhoney และคณะ , Siddiqui และคณะ และ Burrage และคณะ
ื
ื

ุ
เลือดแดงหรือลิ่มเลือดจากหัวใจหลุดลอยมาอดตันหลอดเลือดในสมอง ท่าให้เซลล์สมองและเซลล์เนื้อเยื่ออื่น ๆ ยาที่มีข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ทางการแพทยแสดงถงความเสยงต่อการเกดหลอดเลอดสมองตีบ
ี
่
ิ
์
ึ
ื
ั
ี
่
ื
ื
ี
ขาดเลอดอยางเฉยบพลน การเกดลิมเลอดมสาเหตุจากการสะสมของไขมันและเกล็ดเลือดบริเวณผนังหลอด หรออุดตัน คือ SSRIs ซึ่งผลการวิเคราะห์อภิมานของ observational studies (16 เรื่อง) พบว่าการใช้
ิ
่
ื
33
เลือด หรือมีการสร้างชั้นของผนังเซลล์หลอดเลือดผิดปกติท่าให้หลอดเลือดแดงหนาตัวและเสียความยืดหยุ่น SSRIs เพมความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมอง (relative risk (RR) 1.41, 95% confidence interval (CI)
ิ่
่
อาการแสดงที่พบ คือ อ่อนแรงที่ใบหน้าซีกใดซีกหนึ่ง แขนหรือขาด้านใดด้านหนึ่งออนแรง ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด 1.13, 1.69, I 94.5%)
2
30
่
ื
ู
ิ
่
ี
ั
ั
่
หรือพดไมออก มกมอาการหลงตนนอน หรือขณะทากจกรรม อาการไม่พงประสงค์จากยาที่ท่าให้เกิดหลอด ปัจจัยเสี่ยง 28,29,34 ไดแก อาย เพศชาย ประวัตโรคหลอดเลอดสมอง โรคหลอดเลอดสมองตีบชัวคราว
ึ
่
ื
ุ
้
ิ
ื
่
เลือดสมองตีบหรืออุดตันพบไม่บ่อย โรคเลอด ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคไขมันในเลือดสูง
ื
โรคหัวใจ โรคอ้วน การสูบบุหรี่ การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และยาบางชนิด (ตารางที่ 4.5)

162 163
163