Page 192 - Neuropsychiatric.indd

ื
ี
o nitroglycerin ขนาด 5 ไมโครกรัม/นาท บริหารยาทางหลอดเลอดด่า จากนั้นปรับเพมขนาดยา 2) การแก้ไขปัญหาเลือดออกในเนื้อสมองจากยา
ิ่
ั
้
ื
การแกไขปญหาเลอดออกในเนอสมองจากยาชนดต่าง ๆ สิ่งที่ส่าคัญล่าดับแรก คือ หยุดยา ส่าหรับ
ตามการตอบสนองครั้งละ 5 ไมโครกรัม/นาที ทุก 3-5 นาท บริหารยาในอัตราสงสด 200 ไมโครกรัม/ 2) การแก้ไขปัญหาเลือดออกในเนื้อสมองจากยา ิ
้
ู
ื
ี
ุ
ื
การแกไขปญหาเลอดออกในเนอสมองจากยาชนดต่าง ๆ สิ่งที่ส่าคัญล่าดับแรก คือ หยุดยา ส่าหรับ
้
ั
้
ื
มิลลิลิตร ผสมยาใน NSS หรือ D5W ความเข้มข้นไม่เกิน 400 ไมโครกรัม/มิลลิลิตร การแก้ไขแบบจ่าเพาะต่อยาแต่ละชนิด มีดังนี้ 29,47,49,52,53 ิ
ิ
o labetalol กรณีความดันโลหตตัวบนมากกว่า 220 มิลลเมตรปรอท ให labetalol ขนาด การแก้ไขแบบจ่าเพาะต่อยาแต่ละชนิด มีดังนี้ 29,47,49,52,53
ิ
้
(1) ยาละลายลิ่มเลือด
alteplase: กรณีเลือดออกในสมองภายหลังจากได้รับ alteplase ภายใน 24 ชั่วโมง ต้องส่งตรวจ
loading dose 20 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด่านาน 2 นาที จากนั้นบริหารยาแบบต่อเนื่อง (1) ยาละลายลิ่มเลือด
alteplase: กรณีเลือดออกในสมองภายหลังจากได้รับ alteplase ภายใน 24 ชั่วโมง ต้องส่งตรวจ
อัตรา 0.5-2 มิลลิกรัม/นาที และหยุดยาเมื่อควบคุมความดันโลหิตได้ ขนาดยาสะสมไม่เกิน ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด, prothrombin time (PT), aPTT, INR, fibrinogen level และให้การรักษาด้วย
ั
ื
ิ
cryoprecipitate 10 ยูนิต ในระยะเวลา 10-30 นาที และหากผลตรวจ fibrinogen ยังต่่ากว่า 150 มิลลิกรัม/
300 มิลลกรม โดยเจอจางใน D5W เพอให้ได้ความเข้มข้น 2 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร (500 มิลลิกรัม ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด, prothrombin time (PT), aPTT, INR, fibrinogen level และให้การรักษาด้วย
ื่
ิ
ิ
ใน D5W 250 มิลลลตร) และกรณีความดันโลหตตัวบนมากกว่า 150 มิลลเมตรปรอท ให ้ cryoprecipitate 10 ยูนิต ในระยะเวลา 10-30 นาที และหากผลตรวจ fibrinogen ยังต่่ากว่า 150 มิลลิกรัม/
่
เดซิลิตร จะให้ cryoprecipitate เพม และให tranexamic acid 1,000 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดด่า นาน
้
ิ
ิ
ิ
่
้
ิ
มากกว่า 10 นาที (อัตราเรว 5 มลลลตร/นาท) โดยผสมยา tranexamic acid กับ NSS หรือ D5W ให้ได้
ี
ิ
ิ
ิ
็
labetalol ขนาด loading dose 5-20 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด่า นาน 2 นาที จากนั้น เดซิลิตร จะให้ cryoprecipitate เพม และให tranexamic acid 1,000 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดด่า นาน
ี
ิ
ิ
็
ิ
ให้ขนาด 20-80 มิลลกรม ทุก 10-15 นาที จนกระท่งควบคุมความดันโลหตตัวบนได้ หากยัง มากกว่า 10 นาที (อัตราเรว 5 มลลลตร/นาท) โดยผสมยา tranexamic acid กับ NSS หรือ D5W ให้ได้
ปรมาตร 50 มิลลิลิตร หรือ fresh frozen plasma 6-8 ยูนิต หรือ 10 มิลลิลิตร/กิโลกรัม และปรึกษาแพทย์
ั
ิ
ั
ิ
ิ
ิ
ผู้เชี่ยวชาญโรคเลือด และประสาทศัลยแพทย์
ควบคุมไม่ได้ ให้พิจารณาบริหารยาแบบต่อเนื่อง ปรมาตร 50 มิลลิลิตร หรือ fresh frozen plasma 6-8 ยูนิต หรือ 10 มิลลิลิตร/กิโลกรัม และปรึกษาแพทย์
(2) ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดฉีด
ผู้เชี่ยวชาญโรคเลือด และประสาทศัลยแพทย์
enoxaparin: ภายใน 8 ชั่วโมงหลังได้รับยา ให้ protamine ขนาด 1 มิลลิกรัม ต่อ enoxaparin
ตารางที่ 4.10 แบบประเมิน intracerebral hemorrhage score (2) ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดฉีด
enoxaparin: ภายใน 8 ชั่วโมงหลังได้รับยา ให้ protamine ขนาด 1 มิลลิกรัม ต่อ enoxaparin
หัวข้อ คะแนน 1 มิลลิกรัม โดยฉีด protamine ทางหลอดเลือดด่าอย่างช้า ๆ (นาน 1-3 นาที) ขนาดยาสูงสุด ครั้งละ 50 มิลลิกรัม
1. Glasgow Coma Scale 0 = 13-15 คะแนน 1 มิลลิกรัม โดยฉีด protamine ทางหลอดเลือดด่าอย่างช้า ๆ (นาน 1-3 นาที) ขนาดยาสูงสุด ครั้งละ 50 มิลลิกรัม
แต่หากเกิดขึ้นภายใน 8-12 ชั่วโมงหลังได้รับยา ให้ protamine 0.5 มิลลิกรัม ต่อ enoxaparin 1 มิลลิกรัม แต่
1 = 5-12 คะแนน แต่หากเกิดขึ้นภายใน 8-12 ชั่วโมงหลังได้รับยา ให้ protamine 0.5 มิลลิกรัม ต่อ enoxaparin 1 มิลลิกรัม แต่
การใช้ protamine มประสทธิผลเพียงรอยละ 60 และไม่มีประโยชน์หากให้ช้ากว่า 12 ชั่วโมง และควรได้รับ
ิ
ี
้
2 = 3-4 คะแนน การใช้ protamine มประสทธิผลเพียงรอยละ 60 และไม่มีประโยชน์หากให้ช้ากว่า 12 ชั่วโมง และควรได้รับ
ิ
้
ี
การตรวจ anti-factor Xa
2. Intracerebral hemorrhage volume 0 = น้อยกว่า 30 มิลลิลิตร การตรวจ anti-factor Xa
1 = มากกว่าหรือเท่ากับ 30 มิลลิลิตร unfractionated heparin: ให้ protamine ขนาด 1 มิลลิกรัม ต่อ heparin 100 ยูนิต ขนาดยาสูงสุด
unfractionated heparin: ให้ protamine ขนาด 1 มิลลิกรัม ต่อ heparin 100 ยูนิต ขนาดยาสูงสุด
ี
้
3. Intraventricular hemorrhage 0 = ใช่ 50 มิลลิกรัม และ 30 นาทต่อมา ใหในขนาด 0.5 มิลลิกรัม ต่อ heparin 100 ยูนิต และเมื่อ 2 ชั่วโมงผ่านไป
้
50 มิลลิกรัม และ 30 นาทต่อมา ใหในขนาด 0.5 มิลลิกรัม ต่อ heparin 100 ยูนิต และเมื่อ 2 ชั่วโมงผ่านไป
ี
1 = ไม่ใช ่ ให้ยาในขนาด 0.25 มิลลิกรัม ต่อ heparin 100 ยูนิต และควรได้รับการตรวจ aPTT, anti-factor Xa
fondaparinux: ไม่มียาต้านพษที่จ่าเพาะ และการใช้ protamine ไม่มีประโยชน์ แต่อาจมีการให้
ิ
4. Infratentorial origin of hemorrhage 0 = ใช่ ให้ยาในขนาด 0.25 มิลลิกรัม ต่อ heparin 100 ยูนิต และควรได้รับการตรวจ aPTT, anti-factor Xa
fondaparinux: ไม่มียาต้านพษที่จ่าเพาะ และการใช้ protamine ไม่มีประโยชน์ แต่อาจมีการให้
ิ
ิ
ื
ั
1 = ไม่ใช ่ recombinant activated factor VII 90 ไมโครกรม/กโลกรม ทางหลอดเลอดด่า นาน 2 นาท โดยละลายผง
ี
ั

ั
ั
ื
ี
5. อายุ 0 = มากกว่าหรือเท่ากับ 80 ปี recombinant activated factor VII 90 ไมโครกรม/กิโลกรม ทางหลอดเลอดด่า นาน 2 นาท โดยละลายผง
ยาด้วยสารละลายที่มาพร้อมกับผลิตภัณฑ์ เช่น 1 มิลลิกรัม/ขวด ใช้สารละลาย 1.1 มิลลิลิตร
1 = น้อยกว่า 80 ปี ยาด้วยสารละลายที่มาพร้อมกับผลิตภัณฑ์ เช่น 1 มิลลิกรัม/ขวด ใช้สารละลาย 1.1 มิลลิลิตร
(3) ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน
(3) ยาตานการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน
คะแนนรวม 0-6 คะแนน โดยมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตภายใน 30 วัน คือ 0 = ร้อยละ 0; 1 = ร้อยละ (3) ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน ่ ึ
ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่ใช้บ่อยคือ warfarin ซงมียาต้านฤทธิ์ คือ วิตามินเค โดย
ิ
ื
ิ์
13; 2 = ร้อยละ 26; 3 = ร้อยละ 72; และ 5-6 = ร้อยละ 100 ยาตานการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่ใชบอยคือ warfarin ซึ่งมียาตานฤทธ คอ วตามินเค โดยมี
ึ
ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่ใช้บ่อยคือ warfarin ซงมียาต้านฤทธิ์ คือ วิตามินเค โดย
่
ั
ํ
แนวทางแกไขกรณีที่เปนอันตรายตอชีวิต (คา INR ใด ๆ) คือ วิตามินเค 10 มิลลิกรัม ฉีดเขาทางหลอดเลือดดา
ที่มา : เรียบเรียงจาก Hemphill และคณะ 50 มีแนวทางแก้ไขกรณีที่เป็นอนตรายต่อชีวิต (ค่า INR ใด ๆ) คือ วิตามินเค 10 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือด
มีแนวทางแก้ไขกรณีที่เป็นอนตรายต่อชีวิต (ค่า INR ใด ๆ) คือ วิตามินเค 10 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือด
ั
้
ิ
้
้
ั
้
ด่าอย่างช้า ๆ ไม่เกิน 1 มิลลิกรัม/นาที โดยเจือจางด้วย D5W หรือ NSS ใหไดความเขมขน 10 มิลลกรม/
อยางชา ๆ ไมเกิน 1 มิลลิกรัม/นาที โดยเจือจางดวย D5W หรือ NSS ใหไดความเขมขน 10 มิลลิกรัม/
้
้
ิ
้
้
ั
ตารางที่ 4.11 แบบประเมิน Glasgow Coma Scale ด่าอย่างช้า ๆ ไม่เกิน 1 มิลลิกรัม/นาที โดยเจือจางด้วย D5W หรือ NSS ใหไดความเขมขน 10 มิลลกรม/
มิลลิลิตร หรือให้วิตามินเค 10 มิลลิกรัม ร่วมกับ prothrombin complex concentrate (INR อยู่ในช่วง
มิลลิลิตร หรือใหวิตามินเค 10 มิลลิกรัม รวมกับ prothrombin complex concentrate (INR อยในชวง


ู
2-4 ให้ 25 ยูนิต/กิโลกรัม; INR อยู่ในช่วง 4-6 ให้ 35 ยูนิต/กิโลกรัม; INR มากกว่า 6 ให้ 50 ยูนิต/กิโลกรัม)
หัวข้อ คะแนน มิลลิลิตร หรือให้วิตามินเค 10 มิลลิกรัม ร่วมกับ prothrombin complex concentrate (INR อยู่ในช่วง
ิ
ู
2-4 ให้ 25 ยูนิต/กิโลกรัม; INR อยู่ในช่วง 4-6 ให้ 35 ยูนิต/กิโลกรัม; INR มากกว่า 6 ให้ 50 ยูนิต/กิโลกรัม)
1. การลืมตา (eye opening) 1 = ไม่ลืมตาเลย; 2 = ลืมตาเมื่อรู้สึกเจ็บปวด; 3 = ลืมตาเมื่อเรียก; 4 = ลืมตาได้เอง 24 ให 25 ยูนิต/กิโลกรัม; INR อยูในชวง 46 ให 35 ยนต/กิโลกรัม; INR มากกวา 6 ให 50 ยูนิต/กิโลกรัม)
ิ
ั
ิ
ุ
ั
ี
่
ี
บริหารยาในอตรา 3 ยูนิต/กโลกรัม/นาท และอตราสงสดไมเกน 210 ยูนิต/นาท ผสม prothrombin
ู
ุ
ิ
ู
ั
ิ
ั
บริหารยาในอตรา 3 ยูนิต/กโลกรัม/นาท และอตราสงสดไมเกน 210 ยูนิต/นาท ผสม prothrombin
ี
่
ี
2. การตอบสนองต่อการเรียก 1 = ไม่ออกเสียงเลย; 2 = ส่งเสียงไม่เป็นค่าพูด; 3 = พูดเป็นค่า ๆ; 4 = พูดคุยได้แต่ บริหารยาในอัตรา 3 ยูนิต/กิโลกรัม/นาที และอัตราสูงสุดไมเกิน 210 ยูนิต/นาที ผสม prothrombin
complex concentrate 500 ยูนิต/ขวด หรือ 1,000 ยูนิต/ขวด ด้วยสารละลายที่มาพร้อมกับผลิตภัณฑ์ 20
่
ู
ิ
ิ
ู
ั
หรือการพูด (verbal) สับสน; 5 = พูดคุยได้ไม่สับสน complex concentrate 500 ยนต/ขวด หรือ 1,000 ยนต/ขวด ดวยสารละลายทีมาพรอมกับผลิตภณฑ
complex concentrate 500 ยูนิต/ขวด หรือ 1,000 ยูนิต/ขวด ด้วยสารละลายที่มาพร้อมกับผลิตภัณฑ์ 20
มิลลิลิตร หรือให้วิตามินเค 10 มิลลิกรัม ร่วมกับ fresh frozen plasma 10-15 มิลลิลิตร/กิโลกรัม
3. การเคลื่อนไหว 1 = ไม่เคลื่อนไหวเลย; 2 = แขนเหยียดผิดปกติ; 3 = แขนงอผิดปกติ; 4 = ชักแขน 20 มิลลิลิตร หรือใหวิตามินเค 10 มิลลิกรัม รวมกับ fresh frozen plasma 1015 มิลลิลิตร/กิโลกรัม
มิลลิลิตร หรือให้วิตามินเค 10 มิลลิกรัม ร่วมกับ fresh frozen plasma 10-15 มิลลิลิตร/กิโลกรัม
ื
ส่าหรับยาต้านการแขงตัวของเลอดชนดรับประทานกลุ่มใหม่ คือ apixaban, rivaroxaban และ
็
ิ
(movement) ขาหนีเมื่อเจ็บ; 5 = ทราบต่าแหน่งที่เจ็บ; 6 = ท่าตามค่าสั่งได้ ส่าหรับยาต้านการแขงตัวของเลอดชนดรับประทานกลุ่มใหม่ คือ apixaban, rivaroxaban และ
29
ื
็
ิ
์
คะแนนรวม 3-15 คะแนน โดยระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บทางสมอง คือ 13-15 = รุนแรงเล็กน้อย; 9-12 = edoxaban ซึ่งมียาต้านฤทธิ คือ andexanet alfa และ dabigatran ซึ่งมียาต้านฤทธิ์ คือ idarucizumab
edoxaban ซึ่งมียาต้านฤทธิ คือ andexanet alfa และ dabigatran ซึ่งมียาต้านฤทธิ์ คือ idarucizumab
์
29
รุนแรงปานกลาง; และ < 8 = รุนแรง ยาต้านฤทธิ์ดังกล่าวยังไม่มีในประเทศไทย

(4) ยาต้านการเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือดชนิดรับประทานและชนิดฉีด
ที่มา : อ้างอิงจาก https://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Thai.pdf [เข้าถึงเมื่อ 20 กุมภาพันธ์ 2564] ยาต้านฤทธิ์ดังกล่าวยังไม่มีในประเทศไทย
และ Teasdale และคณะ (4) ยาต้านการเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือดชนิดรับประทานและชนิดฉีด
51
่
ุ
กรณีได้รับยาที่มีฤทธิ์ต้านการเกาะกลมกันของเกล็ดเลือด เช่น aspirin, clopidogrel, prasugrel,

ื
ิ
สําหรับยาตานการแข็งตัวของเลือดชนดรับประทานกลุมใหม คอ apixaban, rivaroxaban และ
abciximab นิยมให้เกล็ดเลือดเข้มข้น (platelet concentrate) 29
กรณีได้รับยาที่มีฤทธิ์ต้านการเกาะกลมกันของเกล็ดเลือด เช่น aspirin, clopidogrel, prasugrel,
่
ุ
ิ์
edoxaban ซึ่งมียาตานฤทธ คอ andexanet alfa และ dabigatran ซึ่งมียาตานฤทธ คอ idarucizumab

ื
abciximab นิยมให้เกล็ดเลือดเข้มข้น (platelet concentrate)  ิ์ ื
ยาตานฤทธิ์ดังกลาวยังไมมีในประเทศไทย
170 171
171
(4) ยาตานการเกาะกลุมกันของเกล็ดเลือดชนิดรับประทานและชนิดฉีด 171

ิ
ี

กรณไดรับยาที่มีฤทธ์ตานการเกาะกลุมกันของเกล็ดเลือด เชน aspirin, clopidogrel, prasugrel,
abciximab นิยมใหเกล็ดเลือดเขมขน (platelet concentrate)
(5) ภาวะเกล็ดเลือดต่ําเนื่องจากการใชยาที่ทําใหเกิดภูมิตานทานตอเกล็ดเลือด
ํ
ื
่
ภาวะเกล็ดเลือดตาเน่องจากการใชยาที่ทําใหเกิดภูมิตานทานตอเกล็ดเลือด (druginduced


immune thrombocytopenia) เกิดจากรางกายสรางแอนตบอดตอเกล็ดเลือดของตนเอง ทําใหเกิดการ

ี
ิ


ทําลายเกล็ดเลือด และรบกวนการสรางเกล็ดเลือด (platelet count นอยกวา 100,000 เซลล/ลูกบาศก


มิลลิเมตร) ทําใหเลือดออกมากผิดปกติ และถามีเกล็ดเลือดนอยกวา 20,00030,000 เซลล/ลูกบาศก

มิลลิเมตร มีความเสี่ยงสูงตอการเกิดเลือดออกรุนแรง มักเกิดภายใน 12 สัปดาหหลังใชยา 17
ั
ื
ุ
่

กรณมีสาเหตจากยาทัวไป จะมีภาวะเลือดออกเดน การรักษา คอ หยุดยา และไมกลับมาใชยาน้นอีก
ี
่

ุ
ิ
ี
การใหคอรตโคสเตยรอยด เพื่อกดระบบภูมิคมกัน การให platelet concentrate ในผูปวยทีมีเลือดออก
รุนแรง หรือให IVIG
ุ
ี
กรณมีสาเหตจาก heparin (heparininduced thrombocytopenia) มักเกิดภายใน 12 สัปดาห
หลังใชยา ภาวะดังกลาวเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน เปาหมายการรักษาคือ ลดความเสี่ยงตอการ


เกิดลิ่มเลือดอุดตัน 17,54 การประเมินความเปนไปไดของการเกิด heparininduced thrombocytopenia ใช 
54
เครื่องมือ 4Ts score โดยมี 4 ปจจัยหลักที่พิจารณาคือ ภาวะเกล็ดเลือดต่ํา ระยะเวลาที่เกล็ดเลือดลดต่ําลง
การเกิดลิ่มเลือด และสาเหตุอื่น ๆ ที่ทําใหเกิดเกล็ดเลือดตํา โดยแตละปจจัยมีคะแนน 02 คะแนน หากมี
่
ํ
่

คะแนน 03, 45 และ 68 หมายถง มีความนาจะเปนตา ปานกลาง และสูง ตามลําดับ (ตารางที่ 4.12) การ
ึ
แกไขในผูปวยที่มีระดับความนาจะเปนระดับปานกลางสูง ใหหยุด heparin และใชยาตานการแข็งตัวของ
176