Page 194 - Neuropsychiatric.indd

(5) ภาวะเกล็ดเลือดต่่าเนื่องจากการใช้ยาที่ท่าให้เกิดภูมิต้านทานต่อเกล็ดเลือด 3.4 ตัวอย่างกรณีศึกษา
55
่
่
ิ
่
ื
็
ภาวะเกลดเลอดต่าเนองจากการใช้ยาททาใหเกดภูมต้านทานตอเกลดเลอด (drug-induced Morelli และคณะ ได้รายงานกรณีศึกษาการเกิดหลอดเลือดสมองแตกจาก alteplase ในผู้ป่วยชาย
ื
็
ื
้
ิ
่
่
ี
่
ิ
้
ิ
้
่
ื
็
immune thrombocytopenia) เกดจากรางกายสรางแอนติบอดีต่อเกลดเลอดของตนเอง ทาใหเกดการ อายุ 62 ปี ซึ่งมีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยถูกน่าส่งแผนกฉุกเฉินเนื่องจากมปัญหากลืนล่าบากและ
ี
ื
็
ั
ทาลายเกลดเลอด และรบกวนการสรางเกลดเลอด (platelet count นอยกว่า 100,000 เซลล์/ลูกบาศก์ เกิดอมพฤกษ์ซีกขวากะทันหัน ผลตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอรสมองยืนยันว่าเป็น ischemic stroke ความดัน
์
้
้
่
ื
็
ิ
ิ
็
ิ
ื
ี
มิลลิเมตร) ท่าให้เลือดออกมากผิดปกติ และถ้ามีเกล็ดเลือดน้อยกว่า 20,000-30,000 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร โลหตปกติ (130/70 มิลลเมตรปรอท) PT 12 วินาที aPTT 27 วินาท เกลดเลอดปกต (196,000 เซลล์/
มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดเลือดออกรุนแรง มักเกิดภายใน 1-2 สัปดาห์หลังใช้ยา 17 ไมโครลิตร) ได้รับยาละลายลิ่มเลือด alteplase 0.9 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทางหลอดเลือดด่า โดยแบ่งร้อยละ 10
ั
ื
ื
ี
ุ
ี
ื
กรณีมสาเหตุจากยาทั่วไป จะมภาวะเลอดออกเด่น การรกษา คอ หยดยา และไม่กลับมาใช้ยานั้นอก ฉดเขาทางหลอดเลอดด่าแบบ bolus และที่เหลือบริหารยาแบบต่อเนื่องภายใน 60 นาที ต่อมาหลังได้รับยา
ี
้
ี
ี
ื่
่
่
ื
การให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ เพอกดระบบภูมิคุ้มกัน การให้ platelet concentrate ในผู้ป่วยที่มีเลอดออก 30 นาท พบว่าอาการทางสมองแยลง คาคะแนน NIH Stroke Scale (NIHSS) ได้ 18 คะแนน ซึ่งจัดอยู่ใน
ึ
ี
รุนแรง หรือให้ IVIG ระดับปานกลางถงรุนแรง (ข้อมูลการประเมิน NIHSS แสดงในตารางท 4.13) แพทย์จึงหยุด alteplase และ
่
์
ั
์
ิ
ี
ื
กรณีมีสาเหตุจาก heparin (heparin-induced thrombocytopenia) มกเกดภายใน 1-2 สัปดาห์ ผลตรวจเอกซเรยคอมพิวเตอรสมอง พบว่ามเลอดออกในสมอง “left fronto-temporal hemorrhagic
ิ่
ุ
หลงใช้ยา ภาวะดังกล่าวเพมความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอดตัน เป้าหมายการรักษาคือ ลดความเสี่ยงต่อการ lesion with remarkable space occupying effect” ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย cryoprecipitate 10 ยูนิต
ั
ื
้
์
็
ุ
์
เกิดลิ่มเลือดอดตัน 17,54 การประเมนความเป็นไปไดของการเกิด heparin-induced thrombocytopenia ใช้ และเกลดเลอด 8 ยูนิต 1 ชั่วโมงต่อมา ผลตรวจเอกซเรยคอมพิวเตอรสมอง พบว่ายังคงมีเลือดออกมากขึ้น
ิ
54
ิ
ิ
เครื่องมือ 4Ts score โดยมี 4 ปัจจัยหลักที่พจารณาคือ ภาวะเกล็ดเลือดต่่า ระยะเวลาที่เกล็ดเลือดลดต่่าลง เนื่องจากไม่มีหน่วยศัลยกรรมประสาทที่อยู่ใกล้โรงพยาบาลที่ท่าการรักษา แพทย์จึงให้ cryoprecipitate เพ่ม
ิ
่
ั
ื
ิ
ี
ื
การเกดลมเลอด และสาเหตุอ่น ๆ ที่ท่าให้เกิดเกล็ดเลือดต่่า โดยแต่ละปัจจยมคะแนน 0-2 คะแนน หากม ี อีก 10 ยูนิต หลังจากนั้นพบว่าไม่มีเลือดออกในสมองเพิ่มขึ้น
่
ู
่
ี
ึ
่
ี
คะแนน 0-3, 4-5 และ 6-8 หมายถง มความนาจะเปนต่า ปานกลาง และสง ตามลาดับ (ตารางท 4.12) การ
็
่
์
แก้ไขในผู้ป่วยที่มีระดับความน่าจะเป็นระดับปานกลาง-สูง ให้หยุด heparin และใช้ยาต้านการแข็งตัวของ ตารางที่ 4.13 แบบประเมินความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมองตามเกณฑของ NIH Stroke Scale (NIHSS)
เลือดชนิดอนแทน เช่น anti Xa inhibitors คือ fondaparinux จนกว่าเกล็ดเลือดกลับสู่ปกติ แล้วจึง หัวข้อ คะแนน
ื่
่
ี
ื
เปลยนเป็น warfarin ต่อเนื่องอย่างน้อย 4 สปดาห สาหรบในต่างประเทศ ยาต้านการแขงตัวของเลอดชนด 1a. ระดับความรู้สึกตัว (level 0 = รู้ตัวดี ตอบสนองเป็นปกติ
ิ
็
ั
ั
่
์
of consciousness, LOC)
1 = ง่วงซึม ปลุกตื่นได้ง่าย เมื่อตื่นถามตอบรู้เรื่องและสามารถท่าตามสั่งได้
อื่นที่แนะน่าให้ใช้ ได้แก danaparoid หรือกลุ่ม direct thrombin inhibitors ได้แก่ argatroban, bivalirudin 2 = หลับตลอดเวลา ปลุกตื่นไได้แต่ต้องใช้ตัวกระตุ้น หรืออาจจ่าเป็นต้องใช้สิ่งเร้า
่
้
และ lepirudin แต่จะไม่ใช้ LMWH เพราะมีความเสี่ยงต่อการเกิด cross-reactivity ได 17,54 3 = ไม่ตอบสนอง
1b. ระดับความรู้สึกตัว (LOC 0 = ตอบได้ถูกต้องทั้ง 2 ข้อ
ตารางที่ 4.12 เครื่องมือ 4Ts score ส่าหรับประเมินความน่าจะเป็นของการเกิดเกล็ดเลือดต่่าจากการใช้ questions) 1 = ตอบได้ถูกเพียง 1 ข้อ
heparin ถามอายุ และเดือน 2 = ไม่สามารถตอบค่าถามได้หรือตอบผิดทั้ง 2 ข้อ
หัวข้อ คะแนน 1c. ระดับความรู้สึกตัว หมวด 0 = ท่าได้ถูกต้องทั้ง 2 อย่าง
1. ภาวะเกล็ดเลือดต่่า 0 = ลดต่่าลง < 30-50% หรือระดับเกล็ดเลือดตาสุด < 10,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร ค่าสั่ง (LOC commands) 1 = ท่าได้ถูกต้องเพียงอย่างเดียว
่่
1 = ลดต่่าลง 30-50% หรือระดับเกล็ดเลือดต่่าสุดมีคา 10,000-19,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร 1) ลืมตาและหลับตา 2 = ไม่ท่าตามค่าสั่ง หรือท่าไม่ถูกต้อง
่
2 = ลดต่่าลง > 50% และระดับเกล็ดเลือดต่่าสุด ≥ 20,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร 2) ก่ามือและแบมือข้างที่ไม่อ่อน
2. ระยะเวลาที่เกล็ดเลือด 0 = ≤ 5 วัน และไม่เคยได้รับ heparin ในช่วง 100 วัน ก่อนหน้า แรง
ต่่า 1 = น่าจะเป็นในช่วงวันที่ 5-10 หลังจากเริ่ม heparin หรือ < 1 วัน ในกรณีมีประวัติได้รับ heparin 2. การเคลื่อนไหวของตา (best 0 = มองตามได้เป็นปกติ
ในช่วง 30-100 วัน ก่อนหน้า หรือเกล็ดเลือดต่่าหลังจาก 10 วันไปแล้ว gaze) 1 = ตาข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้ง 2 ข้าง เหลือบมองไปด้านข้างได้แต่ไม่สุด
2 = มั่นใจว่าอยู่ในช่วงวันที่ 5-10 หลังจากเริ่ม heparin หรือ < 1 วัน ในกรณีที่มีประวัติได้รับ ประเมินเฉพาะการเคลื่อนไหว 2 = เหลือบตามองไปด้านข้างไม่ได้เลย
heparin ในช่วง 5-30 วัน ก่อนหน้า ของตาในแนวนอน
ั
ี
3. ลิ่มเลือดอุดตัน 0 = สงสัยว่ามลิ่มเลือดอุดตน 3. การการมองเห็น (visual 0 = ลานสายตาปกติ
ั
1 = ลิ่มเลือดอุดตันเดิมเป็นมากขึ้น หรือเกิดลิ่มเลือดอุดตนใหม หรือเกิดผิวหนังแดงบริเวณที่ฉีดยาท ี่
่
ไม่ใช่เนื้อตาย หรือ สงสัยลิ่มเลือดอุดตันแต่ยังไม่ได้พิสูจน์ชัดเจน fields) 1 = ลานสายตาผิดปกติบางส่วน
2 = มีลิ่มเลือดอุดตันใหม่ที่พิสูจน์แล้ว หรือเกิด skin necrosis บริเวณที่ฉีดยา หรือเกิด ประเมินลานสายตาของผู้ป่วย 2 = ลานสายตายผิดปกติครึ่งซีก
anaphylactoid reaction หลังฉีดยาเข้าทางหลอดเลือดด่า ด้วยวิธี confrontation test 3 = มองไม่เห็นทั้ง 2 ตา
4. สาเหตุอื่น 0 = มีสาเหตุอื่น ๆ ที่ชัดเจน 4. การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อ 0 = ไม่พบมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อใบหน้า
1 = อาจมีสาเหตุอื่น ๆ ใบหน้า (facial palsy) 1 = กล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรงเล็กน้อย
2 = ไม่มีสาเหตุอื่น ยิงฟัน หรือยิ้มและหลับตา 2 = กล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรงมากแต่ยังพอเคลื่อนไหวได้บ้าง
คะแนนรวม 0-8 โดยความน่าจะเป็น คือ 0-3 = ต่่า; 4-5 = ปานกลาง; 6-8 = สูง 3 = ไม่สามารถเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อใบหน้าข้างหนึ่งข้างใด หรือทั้ง 2 ข้างได้เลย
ที่มา : เรียบเรียงจาก Linkins และคณะ
54
172 173
173