Page 193 - Neuropsychiatric.indd

(5) ภาวะเกล็ดเลือดต่่าเนื่องจากการใช้ยาที่ท่าให้เกิดภูมิต้านทานต่อเกล็ดเลือด
่
ื
ี
่
ภาวะเกลดเลอดต่าเนองจากการใช้ยาททาใหเกดภูมต้านทานตอเกลดเลอด (drug-induced
็
ื
่
ิ
ื
็
่
่
ิ
้
้
็
ิ
่
ื
้
ิ
immune thrombocytopenia) เกดจากรางกายสรางแอนติบอดีต่อเกลดเลอดของตนเอง ทาใหเกดการ
่
้
่
็
ื
้
ทาลายเกลดเลอด และรบกวนการสรางเกลดเลอด (platelet count นอยกว่า 100,000 เซลล์/ลูกบาศก์
็
ื
มิลลิเมตร) ท่าให้เลือดออกมากผิดปกติ และถ้ามีเกล็ดเลือดน้อยกว่า 20,000-30,000 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดเลือดออกรุนแรง มักเกิดภายใน 1-2 สัปดาห์หลังใช้ยา 17
ื
ี
ี
ุ
ี
ั
ื
กรณีมสาเหตุจากยาทั่วไป จะมภาวะเลอดออกเด่น การรกษา คอ หยดยา และไม่กลับมาใช้ยานั้นอก
การให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ เพอกดระบบภูมิคุ้มกัน การให้ platelet concentrate ในผู้ป่วยที่มีเลอดออก
ื
ื่
รุนแรง หรือให้ IVIG
ิ
กรณีมีสาเหตุจาก heparin (heparin-induced thrombocytopenia) มกเกดภายใน 1-2 สัปดาห์
ั
ุ
ั
หลงใช้ยา ภาวะดังกล่าวเพมความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอดตัน เป้าหมายการรักษาคือ ลดความเสี่ยงต่อการ
ิ่
เกิดลิ่มเลือดอดตัน 17,54 การประเมนความเป็นไปไดของการเกิด heparin-induced thrombocytopenia ใช้
ิ
้
ุ
54
เครื่องมือ 4Ts score โดยมี 4 ปัจจัยหลักที่พิจารณาคือ ภาวะเกล็ดเลือดต่่า ระยะเวลาที่เกล็ดเลือดลดต่่าลง
การเกดลมเลอด และสาเหตุอ่น ๆ ที่ท่าให้เกิดเกล็ดเลือดต่่า โดยแต่ละปัจจยมคะแนน 0-2 คะแนน หากม ี
ิ
่
ิ
ื
ั
ี
ื
ี
่
็
่
่
ู
ึ
่
คะแนน 0-3, 4-5 และ 6-8 หมายถง มความนาจะเปนต่า ปานกลาง และสง ตามลาดับ (ตารางท 4.12) การ
ี
แก้ไขในผู้ป่วยที่มีระดับความน่าจะเป็นระดับปานกลาง-สูง ให้หยุด heparin และใช้ยาต้านการแข็งตัวของ
เลือดชนิดอนแทน เช่น anti Xa inhibitors คือ fondaparinux จนกว่าเกล็ดเลือดกลับสู่ปกติ แล้วจึง
ื่
ื
ั
็
่
เปลยนเป็น warfarin ต่อเนื่องอย่างน้อย 4 สปดาห สาหรบในต่างประเทศ ยาต้านการแขงตัวของเลอดชนด
ิ
ี
่
ั
์
อื่นที่แนะน่าให้ใช้ ได้แก danaparoid หรือกลุ่ม direct thrombin inhibitors ได้แก่ argatroban, bivalirudin
่
และ lepirudin แต่จะไม่ใช้ LMWH เพราะมีความเสี่ยงต่อการเกิด cross-reactivity ได ้ 17,54

ตารางที่ 4.12 เครื่องมือ 4Ts score ส่าหรับประเมินความน่าจะเป็นของการเกิดเกล็ดเลือดต่่าจากการใช้
heparin
หัวข้อ คะแนน
1. ภาวะเกล็ดเลือดต่่า 0 = ลดต่่าลง < 30-50% หรือระดับเกล็ดเลือดตาสุด < 10,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
่่
1 = ลดต่่าลง 30-50% หรือระดับเกล็ดเลือดต่่าสุดมีคา 10,000-19,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
่
2 = ลดต่่าลง > 50% และระดับเกล็ดเลือดต่่าสุด ≥ 20,000/ลูกบาศก์มิลลิเมตร
2. ระยะเวลาที่เกล็ดเลือด 0 = ≤ 5 วัน และไม่เคยได้รับ heparin ในช่วง 100 วัน ก่อนหน้า
ต่่า 1 = น่าจะเป็นในช่วงวันที่ 5-10 หลังจากเริ่ม heparin หรือ < 1 วัน ในกรณีมีประวัติได้รับ heparin
ในช่วง 30-100 วัน ก่อนหน้า หรือเกล็ดเลือดต่่าหลังจาก 10 วันไปแล้ว
2 = มั่นใจว่าอยู่ในช่วงวันที่ 5-10 หลังจากเริ่ม heparin หรือ < 1 วัน ในกรณีที่มีประวัติได้รับ
heparin ในช่วง 5-30 วัน ก่อนหน้า
3. ลิ่มเลือดอุดตัน 0 = สงสัยว่ามลิ่มเลือดอุดตน
ั
ี
่
ั
1 = ลิ่มเลือดอุดตันเดิมเป็นมากขึ้น หรือเกิดลิ่มเลือดอุดตนใหม หรือเกิดผิวหนังแดงบริเวณที่ฉีดยาท ี่
ไม่ใช่เนื้อตาย หรือ สงสัยลิ่มเลือดอุดตันแต่ยังไม่ได้พิสูจน์ชัดเจน
2 = มีลิ่มเลือดอุดตันใหม่ที่พิสูจน์แล้ว หรือเกิด skin necrosis บริเวณที่ฉีดยา หรือเกิด
anaphylactoid reaction หลังฉีดยาเข้าทางหลอดเลือดด่า
4. สาเหตุอื่น 0 = มีสาเหตุอื่น ๆ ที่ชัดเจน
1 = อาจมีสาเหตุอื่น ๆ
2 = ไม่มีสาเหตุอื่น
คะแนนรวม 0-8 โดยความน่าจะเป็น คือ 0-3 = ต่่า; 4-5 = ปานกลาง; 6-8 = สูง
54
ที่มา : เรียบเรียงจาก Linkins และคณะ
172
172