Page 218 - Neuropsychiatric.indd

ตารางที่ 5.2 ผลการประเมินความสัมพันธ์ระหว่างยาที่สงสัยกับอาการไม่พึงประสงค์ กรณีอาการชัก blood brain barrier ไดมากขึ้น ยาอื่น ๆ ที่ใชรวมและสงผลใหระดับโซเดียม แมกนีเซียม หรือน้ําตาลในเลือด

ค าถามใน Naranjo’s algorithm เกณฑ์คะแนน ผลคะแนน ต่ํา และปรับขนาดยาใหเหมาะสม จะชวยลดความเสี่ยงตอการเกิดอาการไมพึงประสงคจากยาได 
ประเมิน
่
ใช่ ไม่ใช ไม่ทราบ piperacillin/ 3. กรณีศึกษา: Neuroleptic malignant syndrome จาก clozapine และ risperidone
tazobactam
ํ
ิ
้

ํ

ั
ุ
1. เคยมีสรุปหรือรายงานการปฏิกิริยานี้มาแล้วหรือไม่ +1 0 0 +1 ผูปวยหญิง อาย 63 ป นาหนก 67 กิโลกรัม ญาตนาสงโรงพยาบาลดวยอาการซึมลง ประมาณ 2
ุ
ั
ค าอธิบาย piperacillin/tazobactam สามารถท าให้เกิดอาการชัก (ข้อมูลใน ชั่วโมงกอนหนา ญาติพบวานั่งฟุบหลับ ปลุกตื่นยาก พูดอืออาไดบาง ไมมีชกเกร็งกระตก ผลการตรวจรางกาย
้
บทที่ 2) แรกรับ อุณหภูมิรางกาย 38.2 องศาเซลเซียส อัตราการเตนของชพจร 124 ครัง/นาที ความดนโลหิต

ี
ั
2. อาการไม่พึงประสงค์นี้เกิดขึ้นภายหลังจากได้รับยาที่คิดว่าเป็นสาเหตุหรือไม่ +2 -1 0 +2 188/107 มิลลิเมตรปรอท อัตราการหายใจ 22 ครัง/นาที และไดใสทอชวยหายใจ ผลตรวจ GCS

้
ค าอธิบาย เกิดภายหลังจากได้รับ piperacillin/tazobactam ประมาณ 5 วัน พบ E3VTM56, pupil 3 mm reactive to light both eye, full extraocular muscle ผลตรวจทาง
3. อาการไม่พึงประสงค์นี้ดีขึ้นเมื่อหยุดยาดังกล่าว หรือเมื่อให้ยาต้านที่จ าเพาะ +1 0 0 +1
ิ

ิ
เจาะจง (specific antagonist) หรือไม่ หองปฏิบัติการพบไตวายเฉียบพลัน (คายูเรียไนโตรเจนในเลือด 26.2 มิลลิกรัม/เดซิลิตร คาครีเอตนนในเลือด
ึ
ู
ั

ค าอธิบาย ผู้ป่วยได้รับการรักษาอาการชัก ร่วมกับหยุดใช้ piperacillin/ 2.13 มิลลิกรัม/เดซิลิตร และในวนที่ 2 ของการรักษา คายเรียไนโตรเจนและครีเอตินินในเลือด เพิ่มข้นเปน
ั
tazobactam และไม่มีอาการชักอีก 43.8 และ 3.55 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ตามลําดับ) เอนไซมตบเพิ่มสูงขนอยางมาก (aspartate
ึ้

4. อาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าวเกิดขึ้นอีกเมื่อเริ่มให้ยาใหม่หรือไม่ +2 -1 0 0 amionotransferase (AST) 280 ยนต/ลิตร คา alanine aminotransferase (ALT) 1,306 ยูนต/ลิตร)

ิ
ู
ิ
ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการให้ยาซ้ าอีก คา creatinine phosphokinase สูงมาก (107,230 ยนิต/ลิตร) ระดับ lactate ในเลือดสูง (81.5 มิลลิกรัม/
ู

5.ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นสามารถเกิดจากสาเหตุอื่น (นอกเหนือจากยา) ของผู้ป่วยได้ -1 +2 0 +2
ู
ื

หรือไม่ เดซิลิตร) จํานวนเม็ดเลือดขาวและเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟลอยในเกณฑปกติ ผูปวยมีโรคประจําตัว คอ
ื
้

ั
่
ค าอธิบาย ไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นที่มีผลให้เกิดอาการชัก major depressive disorder ยาทีใชประจําคอ 1) risperidone ขนาด 1 มิลลิกรัม วนละครัง 2) sertraline
6. ปฏิกิริยาดังกล่าวเกิดขึ้นอีก เมื่อให้ยาหลอกหรือไม่ -1 +1 0 0 ขนาด 50 มิลลิกรัม ครั้งละ 2 เม็ด วนละครั้ง 3) trazodone ขนาด 100 มิลลิกรัม ครั้งละ 2 เม็ด วันละครั้ง
ั
ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการให้ยาหลอก 4) clonazepam ขนาด 2 มิลลิกรัม วันละครัง 5) lorazepam ขนาด 1 มิลลิกรัม ครังละ 2 เม็ด วนละครัง
ั
้
้
้
7. สามารถตรวจวัดปริมาณยาได้ในเลือด (หรือของเหลวอื่น) ในปริมาณความ +1 0 0 0 และ 6) gabapentin ขนาด 300 มิลลิกรัม วนละครัง โดยญาตเปนคนจัดยาให แตเมื่อวานผูปวยรูสึก
้
ั
ิ

เข้มข้นที่เป็นพิษหรือไม่
ื
ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการวัดระดับยาในเลือด กระสับกระสายจึงขอรับประทานยา clozapine ขนาด 100 มิลลิกรัม 1 เม็ดกอนนอนดวย เน่องจากเปนยา

ุ



8. ปฏิกิริยารุนแรงขึ้น เมื่อเพิ่มขนาดยาหรือลดความรุนแรงลงเมื่อลดขนาดยา +1 0 0 0 เดิมที่มีเหลือที่บานหลังจากที่แพทยไดใหหยดใชมานานมากกวา 1 ป จากขอมูลดังกลาว ผูปวยจึงไดรับการ
หรือไม่ รักษาภาวะ neuroleptic malignant syndrome (NMS) ซึงคาดวานาจะมีสาเหตุจาก clozapine และ
่
ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการปรับเพิ่มขนาดยาหรือลดขนาดยา risperidone แพทยสังหยด risperidone ดวย

่
ุ

9. ผู้ป่วยเคยมีปฏิกิริยาที่เหมือนหรือคล้ายคลึงกันนี้มาก่อน ในการได้รับยาครั้ง +1 0 0 0 1) ความเสี่ยงจากยา
ก่อน ๆ หรือไม่
ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากขาดข้อมูลการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลใน ยาที่สงสัยวาอาจเปนสาเหตุของการเกิด NMS คือ clozapine และ risperidone (ขอมูลสนับสนุนที ่
อดีต ไดกลาวในบทที่ 2) เนื่องจากการเกิด NMS มีสาเหตุจากการลดลงของ dopaminergic activity ในสมอง จึง
10. อาการไม่พึงประสงค์นี้ ได้รับการยืนยันโดยหลักฐานที่เป็นรูปธรรม +1 0 0 +1 พบไดในยารักษาโรคจิตทุกตัว แตยากลุมใหมมีความชุกของการเกิด NMS นอยกวายากลุมเกา รวมถึงยาตาน


(objective evidence) หรือไม่ ซึมเศรากลุม tricyclic antidepressants (TCAs) ดงนันในผูปวยรายน้จึงมียา 2 รายการที่นาจะเปนสาเหต ุ
้
ั

ี
ค าอธิบาย: มีการตรวจร่างกายและพบอาการชักแบบ tonic-clonic epilepsy

รวม 7 มากที่สุด ดังสรุปในตารางที่ 5.3 ทั้งนี้ภาวะ NMS จัดเปนอาการไมพึงประสงคที่พบไดไมบอย ไมสัมพันธกับ
ิ์
ฤทธทางเภสัชวิทยาและขนาดยาที่ไดรับและไมสามารถทํานายไดลวงหนา สามารถเกิดขึ้นไดภายในระยะเวลา

ุ
5) บทบาทของเภสัชกร เปนชั่วโมงหรือหลายวัน ภายหลังไดรับยาที่เปนสาเหต มักเกิดภายใน 7 วัน หลังเริ่มใชยา แตผูปวยบางราย


เนื่องจากรายการยาที่เป็นสาเหตุของอาการชักมีหลากหลายกลุ่มยา ดังนั้น การจัดท าบัญชีรายการยา อาจมีอาการแยลงอยางรวดเร็ว นอกจากนี้ ปจจัยเสี่ยงสําคัญของการเกิด NMS จากยา ไดแก การใชยารักษา
้
ี
่



ิ

ที่มีความเสี่ยงเพอเฝ้าระวังและจัดท าแนวทางการปรับขนาดยาส าหรับผู้ป่วยที่มีไตหรือตับท างานบกพร่อง โรคจิตในขนาดสูง หรือการใชยารักษาโรคจิตมากกวา 1 ชนด ซึงในผูปวยรายนใช risperidone มานาน แต 
ื่
ิ
รวมถึงเภสัชกรทบทวนรายการยาเมื่อมีการสั่งใช้ยาดังกล่าว ร่วมกับการพจารณาปัจจัยเสี่ยงก่อนเริ่มใช้ยา เพิ่งไดรับ clozapine 1 เม็ด 1 วันกอนมาโรงพยาบาล ปจจัยเสี่ยงสําคัญอื่น ๆ คือ ภาวะขาดนํา รางกาย
้
ได้แก่ ประวัติการเจ็บป่วยด้วยโรคลมชัก หรือเคยมีประวัติชัก การมีโรคติดเชื้อที่ส่งผลให้ยาสามารถผ่าน ออนเพลีย สัมผัสกับความรอน ระดับโซเดียมในเลือดต่ํา ขาดธาตเหล็ก ภาวะทุพโภชนาการ ไทรอยดเปนพิษ
ุ
ดื่มสุรา ซึ่งไมพบปจจัยดังกลาวในผูปวยรายน ี้
196 199
197