Page 224 - Neuropsychiatric.indd

4. กรณีศึกษา: Extrapyramidal symptoms จาก haloperidol
ิ
ผู้ป่วยหญิง อายุ 61 ปี น้ าหนัก 55 กิโลกรัม มีโรคประจ าตัวคือ โรคจตเภท และยาที่ใช้ประจ าคือ
1) clonazepam ขนาด 2 มิลลิกรัม ครั้งละ 1 เม็ด วันละครั้ง 2) duloxetine ขนาด 30 มิลลิกรัม ครั้งละ 1
เม็ด วันละครั้ง 3) gabapentin ขนาด 600 มิลลิกรัม ครั้งละ 1 เม็ด วันละครั้ง และ 4) quetiapine ขนาด
ึ
่
100 มิลลิกรัม ครั้งละ 1 เม็ด วันละครั้ง แต่ควบคุมอาการไม่ได้ เมื่อ 1 เดือนกอน แพทย์จงปรบเพ่มยา 1
ิ
ั
รายการ คือ haloperidol ขนาด 5 มิลลิกรัม ครั้งละ 1 เม็ด วันละครั้ง เพื่อรักษาอาการก้าวร้าว เอะอะโวยวาย
ในวันนี้มาพบแพทย์ที่แผนกผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยแจ้งว่า หลงจากรับประทานยา haloperidol นาน 1 สัปดาห์
ั
เกิดอาการตัวแข็งเกร็ง ลิ้นแข็ง มือสั่น เคลื่อนไหวได้ช้าลง จึงหยุด haloperidol และหลังหยุดยา haloperidol
พบว่าอาการผิดปกติที่เกี่ยวกับการเคลื่อนไหวหายไป ตั้งแต่ช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมา มีหูแว่ว กลัวคนจะมาท าร้าย
ได้ยินเสียงคนนินทา และเสียงคนจะมาท าร้าย จึงคอยระวังและพกมีดติดตัว
1) ความเสี่ยงจากยา
Extrapyramidal symptoms (EPS) เป็นอาการไม่พงประสงค์ที่เกิดจาการใช้ยาที่มีฤทธิ์ยับยั้ง
ึ
dopamine receptor ได้แก่ ยารักษาโรคจิต ซึ่งยากลุ่มเก่ามีความเสี่ยงต่อการเกิด EPS มากกว่ายากลุ่มใหม่
ั
ผู้ป่วยรายนี้เกิดอาการ EPS ภายหลงจากได้รับ haloperidol 1 สัปดาห์ ซึ่งเป็นยารักษาโรคจิตกลุ่มเก่า แต่ไม่
เคยเกดอาการ EPS ในระหว่างใช้ quetiapine ซึ่งเป็นยารักษาโรคจิตกลุ่มใหม่ที่มีความเสี่ยงต่ าต่อการเกิด
ิ
EPS และภายหลังจากหยุด haloperidol ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น ดังนั้น ยาที่สงสัยมากที่สุด คือ haloperidol
2) การวินิจฉัย
อาการ EPS เป็นกลุ่มอาการเคลื่อนไหวผิดปกติของร่างกาย อาการที่พบบ่อย ได้แก่ อาการอยู่ไม่สุข
็
้
่
่
ิ
(akathisia หรือ restlessness) กลามเนอบางสวนของรางกายบดเกรง (dystonia) กลุ่มอาการพาร์กินสัน
ื
้
(parkinsonism) และการเคลื่อนไหวแบบบิดไปมาหรือเคลื่อนไหวซ้ า ๆ ในรูปแบบเดิม (tardive dyskinesia)
อาการ EPS ที่พบในผู้ป่วยรายนี้ ได้แก่ ตัวแข็งเกร็ง ลิ้นแข็ง มือสั่น เคลื่อนไหวได้ช้าลง ซึ่งเป็นอาการ
parkinsonism แบบกึ่งเฉยบพลน คอใช้ระยะเวลาประมาณ 1 สัปดาห์หลังเริ่มยา และมีปัจจัยเสี่ยง คือ เพศ
ั
ื
ี
ิ
่
หญง และสงอายุ จากการประเมนโดยใช้แบบประเมนอาการเคลอนไหวผดปกต คือ Modified Simpson-
ิ
ื
ิ
ู
ิ
ิ
ี
้
้
่
4
Angus Rating Scale (Mod-SAS) (ได้กล่าวถึงในบทที่ 2) พบว่าได 3 คะแนน ในทุกขอ (ตารางท 5.6) ซึ่ง
เข้าเกณฑ์ที่ควรปรับแผนการรักษาทันที แต่ในผู้ป่วยรายนี้ได้หยุดยาเอง ก่อนที่จะมาพบแพทย์

่
ี
ตารางท 5.6 การประเมินอาการเคลื่อนไหวผิดปกติด้วยเครื่องมือ Modified Simpson-Angus Rating Scale
4. กรณีศึกษา: Extrapyramidal symptoms จาก haloperidol
ิ
ผู้ป่วยหญิง อายุ 61 ปี น้ าหนัก 55 กิโลกรัม มีโรคประจ าตัวคือ โรคจตเภท และยาที่ใช้ประจ าคือ (Mod-SAS) ส าหรับกลุ่มอาการพาร์กินสัน (ต่อ)
คะแนน
หัวข้อ
คะแนน
หัวข้อ
1) clonazepam ขนาด 2 มิลลิกรัม ครั้งละ 1 เม็ด วันละครั้ง 2) duloxetine ขนาด 30 มิลลิกรัม ครั้งละ 1 1. การเดิน (gait) สังเกตผู้ป่วยเมื่อเดินเข้ามาในห้องตรวจ ดูท่าทางการเดิน การแกว่งแขน ลักษณะทั่วไป การ
เม็ด วันละครั้ง 3) gabapentin ขนาด 600 มิลลิกรัม ครั้งละ 1 เม็ด วันละครั้ง และ 4) quetiapine ขนาด ล าตัว (arm [ ] 0 = ปกติ แขนตกลงมาอย่างอิสระกระทบข้างล าตัวเสียงดังและมีเด้งกลับ
เดินทุกแบบถูกนับเป็นคะแนนรวมส าหรับข้อนี้
[ ] 1 = แขนตกช้าลงเล็กน้อย ได้ยินเสียงกระทบกับข้างล าตัวนิดหน่อย มีเด้งกลับเล็กน้อย
dropping)
ึ
่
ั
100 มิลลิกรัม ครั้งละ 1 เม็ด วันละครั้ง แต่ควบคุมอาการไม่ได้ เมื่อ 1 เดือนกอน แพทย์จงปรบเพ่มยา 1 [ ] 2 = แขนตกช้า ไม่มีการเด้งกลับ
ิ
[ ] 0 = ปกติ
รายการ คือ haloperidol ขนาด 5 มิลลิกรัม ครั้งละ 1 เม็ด วันละครั้ง เพื่อรักษาอาการก้าวร้าว เอะอะโวยวาย [ /] 3 = แขนตกช้ามาก ไม่มีเสียงกระทบกับล าตัวเลย
[ ] 1 = การแกว่งแขนลดลงขณะที่ผู้ป่วยก าลังเดิน
ในวันนี้มาพบแพทย์ที่แผนกผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยแจ้งว่า หลงจากรับประทานยา haloperidol นาน 1 สัปดาห์ [ ] 4 = แขนตกช้าเหมือนผ่านแรงต้าน หรือเหมือนผ่านกาวเหนียว ๆ
ั
[ ] 2 = การแกว่งแขนลดลงชัดเจนร่วมกับมีการเกร็งที่แขนอย่างชัดเจน
[ /] 3 = ท่าเดินแข็งทื่อร่วมกับแขนเกร็งค้างอยู่หน้าล าตัว (extension) และงอเข้า (flex)
เกิดอาการตัวแข็งเกร็ง ลิ้นแข็ง มือสั่น เคลื่อนไหวได้ช้าลง จึงหยุด haloperidol และหลังหยุดยา haloperidol 3. การเกร็งของ ให้ผู้ป่วยงอข้อศอกตั้งฉาก และผู้ตรวจยืดข้อศอกผู้ป่วยออก
[ ] 4 = โน้มตัวไปข้างหน้า เดินลากขา ร่วมกับเดินเด้งไปด้านหลัง
พบว่าอาการผิดปกติที่เกี่ยวกับการเคลื่อนไหวหายไป ตั้งแต่ช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมา มีหูแว่ว กลัวคนจะมาท าร้าย ข้อศอก (elbow คอยสังเกตและคล าดูกล้ามเนื้อ bicep ของผู้ป่วยขณะตรวจ
ผู้ตรวจยกแขนผู้ป่วยสูงขึ้นระดับไหล่และปล่อยให้แขนตกลงข้างล าตัว ในคนปกติจะได้ยิน
2. การปล่อยให้
ได้ยินเสียงคนนินทา และเสียงคนจะมาท าร้าย จึงคอยระวังและพกมีดติดตัว rigidity) [ ] 0 = ปกติ ี่
[ ] 1 = มีความแข็งเกร็งและความต้านทานเล็กน้อย
เสียงแขนกระแทกกับข้างล าตัวเสียงดังและแขนเด้งกลับ ในผู้ป่วยทมีอาการพาร์กินสันระดับ
แขนตกลงข้าง
1) ความเสี่ยงจากยา [ ] 2 = มีความแข็งเกร็งและความต้านทานปานกลาง
รุนแรง แขนจะตกลงช้ามาก
Extrapyramidal symptoms (EPS) เป็นอาการไม่พงประสงค์ที่เกิดจาการใช้ยาที่มีฤทธิ์ยับยั้ง [ /] 3 = แข็งเกร็งมากอย่างเห็นได้ชัดและคลื่อนไหวล าบาก
ึ
dopamine receptor ได้แก่ ยารักษาโรคจิต ซึ่งยากลุ่มเก่ามีความเสี่ยงต่อการเกิด EPS มากกว่ายากลุ่มใหม่ [ ] 4 = มีการแข็งเกร็งมากที่สุดจนแทบจะเป็นข้อติดแข็ง
ผู้ป่วยรายนี้เกิดอาการ EPS ภายหลงจากได้รับ haloperidol 1 สัปดาห์ ซึ่งเป็นยารักษาโรคจิตกลุ่มเก่า แต่ไม่ 4. การเกร็งของ จับข้อมือผู้ป่วยไว้ มืออีกข้างจับที่นิ้วมือของผู้ป่วย ขยับข้อมือผู้ป่วยยืดออก (extension) และ 202
ั
เคยเกดอาการ EPS ในระหว่างใช้ quetiapine ซึ่งเป็นยารักษาโรคจิตกลุ่มใหม่ที่มีความเสี่ยงต่ าต่อการเกิด ข้อมือ (wrist งอเข่า (flex) และบิดออกนอก-เข้าใน
ิ
EPS และภายหลังจากหยุด haloperidol ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น ดังนั้น ยาที่สงสัยมากที่สุด คือ haloperidol rigidity) [ ] 0 = ปกติ
[ ] 1 = มีความแข็งเกร็งและความต้านทานเล็กน้อย
2) การวินิจฉัย [ ] 2 = มีความแข็งเกร็งและความต้านทานปานกลาง
อาการ EPS เป็นกลุ่มอาการเคลื่อนไหวผิดปกติของร่างกาย อาการที่พบบ่อย ได้แก่ อาการอยู่ไม่สุข [ /] 3 = แข็งเกร็งมากอย่างเห็นได้ชัดและคลื่อนไหวล าบาก
็
่
ิ
่
้
ื
(akathisia หรือ restlessness) กลามเนอบางสวนของรางกายบดเกรง (dystonia) กลุ่มอาการพาร์กินสัน [ ] 4 = มีการแข็งเกร็งมากที่สุดจนแทบจะเป็นข้อติดแข็ง
้
(parkinsonism) และการเคลื่อนไหวแบบบิดไปมาหรือเคลื่อนไหวซ้ า ๆ ในรูปแบบเดิม (tardive dyskinesia) 5. การสั่น สังเกตผู้ป่วยขณะเดินเข้ามาในห้องตรวจ พูดคุยโต้ตอบ (การสั่นขณะพัก) และสังเกตการสั่น
อาการ EPS ที่พบในผู้ป่วยรายนี้ ได้แก่ ตัวแข็งเกร็ง ลิ้นแข็ง มือสั่น เคลื่อนไหวได้ช้าลง ซึ่งเป็นอาการ (tremor) อีกครั้งเมื่อขอให้ผู้ป่วยเหยียดแขนตรงระดับไหล่ทั้งสองข้าง นิ้วมือแยกกัน
parkinsonism แบบกึ่งเฉยบพลน คอใช้ระยะเวลาประมาณ 1 สัปดาห์หลังเริ่มยา และมีปัจจัยเสี่ยง คือ เพศ [ ] 0 = ปกติ
ั
ี
ื
[ ] 1 = นิ้วมือสั่นเล็กน้อย มองเห็นและสัมผัสได้อย่างชัดเจน
ู
ื
่
ิ
ิ
ิ
ิ
ิ
หญง และสงอายุ จากการประเมนโดยใช้แบบประเมนอาการเคลอนไหวผดปกต คือ Modified Simpson- [ ] 2 = มีการสั่นของมือหรือแขนเป็นพัก ๆ
4
้
่
Angus Rating Scale (Mod-SAS) (ได้กล่าวถึงในบทที่ 2) พบว่าได 3 คะแนน ในทุกขอ (ตารางท 5.6) ซึ่ง [ /] 3 = มีการสั่นของแขนหรือขา อย่างน้อย 1 ข้าง
้
ี
เข้าเกณฑ์ที่ควรปรับแผนการรักษาทันที แต่ในผู้ป่วยรายนี้ได้หยุดยาเอง ก่อนที่จะมาพบแพทย์ [ ] 4 = มีการสั่นทั้งตัว รวมทั้งศีรษะ
6. น้ าลาย สังเกตผู้ป่วยขณะพูดคุย จากนั้น ขอให้ผู้ป่วยอ้าปาก กระดกลิ้นขึ้น
่
ตารางท 5.6 การประเมินอาการเคลื่อนไหวผิดปกติด้วยเครื่องมือ Modified Simpson-Angus Rating Scale (salivation) [ ] 0 = ปกติ
ี
(Mod-SAS) ส าหรับกลุ่มอาการพาร์กินสัน [ ] 1 = มีน้ าลายเป็นแอ่งอยู่ในปาก ถ้าผู้ป่วยอ้าปากและกระดกลิ้นขึ้น ไม่มีพูดล าบาก
หัวข้อ คะแนน [ ] 2 = แสดงให้เห็นว่ามีน้ าลายมากและอาจท าให้พูดได้ล าบากบางครั้ง
[ /] 3 = พูดได้ล าบากเพราะมีน้ าลายอยู่จ านวนมาก
1. การเดิน (gait) สังเกตผู้ป่วยเมื่อเดินเข้ามาในห้องตรวจ ดูท่าทางการเดิน การแกว่งแขน ลักษณะทั่วไป การ [ ] 4 = น้ าลายไหลยืดอย่างชัดเจน
เดินทุกแบบถูกนับเป็นคะแนนรวมส าหรับข้อนี้ ที่มา : อ้างอิงจาก https://www.facebook.com/psychopharmguru/posts/1672736976203948/ [เข้าถึงเมื่อ 22 เมษายน 2564] และ
[ ] 0 = ปกติ Hattasin และคณะ
4

[ ] 1 = การแกว่งแขนลดลงขณะที่ผู้ป่วยก าลังเดิน 3) การจัดการ
[ ] 2 = การแกว่งแขนลดลงชัดเจนร่วมกับมีการเกร็งที่แขนอย่างชัดเจน 3) การจัดการ

ื
ุ
การจัดการเมื่อเกิดอาการ EPS คอ หยุดยาที่เปนสาเหตและบรรเทาอาการดวย benztropine หรือ
[ /] 3 = ท่าเดินแข็งทื่อร่วมกับแขนเกร็งค้างอยู่หน้าล าตัว การจดการเมอเกดอาการ EPS คอ หยดยาทเปนสาเหตุ และบรรเทาอาการด้วย benztropine หรือ
ิ
่
ื
่
ี
็
ุ
ื
ั
ุ
trihexyphenidyl ซึ่งเปน antimuscarinic agents สําหรับผูปวยรายนี้ ผูปวยหยด haloperidol เอง เพราะ
[ ] 4 = โน้มตัวไปข้างหน้า เดินลากขา ร่วมกับเดินเด้งไปด้านหลัง trihexyphenidyl ซึ่งเป็น antimuscarinic agents ส าหรับผู้ป่วยรายนี้ ผู้ป่วยหยุด haloperidol เอง เพราะ




ุ
2. การปล่อยให้ ผู้ตรวจยกแขนผู้ป่วยสูงขึ้นระดับไหล่และปล่อยให้แขนตกลงข้างล าตัว ในคนปกติจะได้ยิน ไมสามารถทนตออาการไมพึงประสงคจากยาไดและอาการ EPS หายไปภายหลังหยดยา แตสงผลกระทบใหไม
สามารถควบคุมอาการของโรคจิตเภทได โดยมีอาการหูแวว กลัวคนจะมาทําราย แพทยจึงเปลี่ยนจาก
แขนตกลงข้าง เสียงแขนกระแทกกับข้างล าตัวเสียงดังและแขนเด้งกลับ ในผู้ป่วยทมีอาการพาร์กินสันระดับ ไม่สามารถทนต่ออาการไม่พึงประสงค์จากยาได้ และอาการ EPS หายไปภายหลังหยุดยา แต่ส่งผลกระทบให้ไม่
ี่
รุนแรง แขนจะตกลงช้ามาก สามารถควบคุมอาการของโรคจิตเภทได้ โดยมีอาการหูแว่ว กลัวคนจะมาท าร้าย แพทย์จึงเปลี่ยนจาก
haloperidol ซึ่งเปนยารักษาโรคจิตกลุมเกา เปน risperidone ซึ่งเปนยารักษาโรคจิตกลุมใหมและเกิด EPS
haloperidol ซึ่งเป็นยารักษาโรคจิตกลุ่มเก่า เป็น risperidone ซึ่งเป็นยารักษาโรคจิตกลุ่มใหม่และเกิด EPS


นอยกวา haloperidol โดยให risperidone ขนาด 2 มิลลิกรัม ครั้งละ 1 เม็ด วันละครั้ง ทั้งนี้ในอนาคต หาก
น้อยกว่า haloperidol โดยให้ risperidone ขนาด 2 มิลลิกรัม ครั้งละ 1 เม็ด วันละครั้ง ทั้งนี้ในอนาคต หาก
202
203
203

208