Page 226 - Neuropsychiatric.indd

ิ่
มีการปรับเพมขนาด risperidone อาจเพมความเสี่ยงต่อการเกิด EPS เนองจากอาการ ESP สัมพนธ์กับขนาด
ั
่
ิ่
ื
ยาที่ใช้ และไม่ควรใช้ risperidone มากกว่า 6 มิลลิกรัม/วัน
4) การประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากยา
ผลการประเมินความสัมพันธ์ระหว่างยาที่สงสัย คือ haloperidol กับอาการ EPS ได้เท่ากับ 6 คะแนน

มีความเป็นไปได้ในระดับน่าจะใช่ (ตารางท 5.7) haloperidol เป็นยาที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด EPS โดย
่
ี
ผู้ป่วยรายนี้เพิ่งได้รับ haloperidol เป็นครั้งแรก และมีอาการ EPS ภายหลังจากได้รับ haloperidol ประมาณ
1 สัปดาห์ ผู้ป่วยหยุดยาเองและอาการ EPS หายไป จึงไม่มีหลักฐานยืนยันจากการตรวจร่างกายโดยแพทย์ แต่
เป็นค าบอกเล่าจากผู้ป่วยที่ระบุว่ามีอาการตัวแข็งเกร็ง ลิ้นแข็ง มือสั่น เคลื่อนไหวได้ช้าลง และหลังหยุดใช้ยามี
อาการดีขึ้น

ั
ึ
ตารางท 5.7 ผลการประเมนความสัมพนธ์ระหว่างยาที่สงสัยกับอาการไม่พงประสงค์ กรณี extrapyramidal
่
ี
ิ
ั
ื
ิ่
มีการปรับเพมขนาด risperidone อาจเพมความเสี่ยงต่อการเกิด EPS เนองจากอาการ ESP สัมพนธ์กับขนาด symptoms (ต่อ)
่
ิ่
ยาที่ใช้ และไม่ควรใช้ risperidone มากกว่า 6 มิลลิกรัม/วัน ค าถามใน Naranjo’s algorithm เกณฑ์คะแนน ผลคะแนน
ผลคะแนน
ค าถามใน Naranjo’s algorithm
เกณฑ์คะแนน
4) การประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากยา ประเมิน
ประเมิน
ไม่ใช
่่ ไม่ทราบ
haloperidol
ผลการประเมินความสัมพันธ์ระหว่างยาที่สงสัย คือ haloperidol กับอาการ EPS ได้เท่ากับ 6 คะแนน ใช่ ใช่ ไม่ใช ไม่ทราบ haloperidol
1. เคยมีสรุปหรือรายงานการปฏิกิริยานี้มาแล้วหรือไม่ ที่เป็นรูปธรรม
่
มีความเป็นไปได้ในระดับน่าจะใช่ (ตารางท 5.7) haloperidol เป็นยาที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด EPS โดย 10. อาการไม่พึงประสงค์นี้ ได้รับการยืนยันโดยหลักฐาน +1 +1 0 0 0 0 +1 0
ี
(objective evidence) หรือไม่
ผู้ป่วยรายนี้เพิ่งได้รับ haloperidol เป็นครั้งแรก และมีอาการ EPS ภายหลังจากได้รับ haloperidol ประมาณ ค าอธิบาย haloperidol สามารถท าให้เกิด EPS (ข้อมูลในบทที่ 2)
ี่
ค าอธิบาย ไม่มีหลักฐานตรวจร่างกาย แต่เป็นค าบอกเล่าอาการของผู้ป่วยท
1 สัปดาห์ ผู้ป่วยหยุดยาเองและอาการ EPS หายไป จึงไม่มีหลักฐานยืนยันจากการตรวจร่างกายโดยแพทย์ แต่ 2. อาการไม่พึงประสงค์นี้เกิดขึ้นภายหลังจากได้รับยาที่คิดว่าเป็นสาเหตุหรือไม่ +2 -1 0 +2
ค าอธิบาย เกิดขึ้นภายหลังจากได้รับ haloperidol ประมาณ 1 สัปดาห์
ระบุว่ามีอาการตัวแข็งเกร็ง ลิ้นแข็ง มือสั่น เคลื่อนไหวได้ช้าลง และหลังหยุดใช
้
เป็นค าบอกเล่าจากผู้ป่วยที่ระบุว่ามีอาการตัวแข็งเกร็ง ลิ้นแข็ง มือสั่น เคลื่อนไหวได้ช้าลง และหลังหยุดใช้ยามี 3. อาการไม่พึงประสงค์นี้ดีขึ้นเมื่อหยุดยาดังกล่าว หรือเมื่อให้ยาต้านที่จ าเพาะ +1 0 0 +1
ยามีอาการดีขึ้น
อาการดีขึ้น รวม 6
เจาะจง (specific antagonist) หรือไม่
EPS, extrapyramidal symptoms
ค าอธิบาย ภายหลังจากหยุด haloperidol พบว่าอาการ EPS ไม่เกิดขึ้นอีก

ั
ึ
่
ตารางท 5.7 ผลการประเมนความสัมพนธ์ระหว่างยาที่สงสัยกับอาการไม่พงประสงค์ กรณี extrapyramidal 4. อาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าวเกิดขึ้นอีกเมื่อเริ่มให้ยาใหม่หรือไม่ +2 -1 0 0
ิ
ี
5) บทบาทของเภสัชกร
5) บทบาทของเภสัชกร
symptoms ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการให้ยาซ้ าอีก ี้ 
การเกิด EPS จากยา สงผลกระทบตอชีวิตประจําวันของผูปวย ซึ่งในผูปวยรายนไมสามารถทนตอยา
การเกิด EPS จากยา ส่งผลกระทบต่อชีวิตประจ าวันของผู้ป่วย ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ไม่สามารถทนต่อยา
ค าถามใน Naranjo’s algorithm เกณฑ์คะแนน ผลคะแนน 5.ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นสามารถเกิดจากสาเหตุอื่น (นอกเหนือจากยา) ของผู้ป่วยได้ -1 +2 0 +2

หรือไม่
ประเมิน ไดและหยุดยาเอง ทําใหไมสามารถควบคุมอาการโรคจิตเภทของผูปวยไดและอาจเปนอันตรายตอคนรอบขาง
็
ั
ุ
้
่
ได้และหยดยาเอง ทาใหไมสามารถควบคุมอาการโรคจิตเภทของผู้ป่วยได้และอาจเปนอนตรายตอคนรอบขาง

่
้
่
ใช่ ไม่ใช ไม่ทราบ ดังนั้นการทําความเขาใจกับผูปวยและญาตเกี่ยวกับอาการไมพึงปร ่
ค าอธิบาย ไม่มีเนื่องจากช่วงที่เกิดอาการ EPS เกิดขึ้นภายหลังจากการเริ่มใช้ ะสงคที่อาจเกิดจากยาทีใชรักษา และวิธี
ิ
haloperidol ดังนั้นการท าความเข้าใจกับผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับอาการไม่พงประสงค์ที่อาจเกิดจากยาที่ใช้รักษา และวิธี
ึ
haloperidol ซึ่งการใช้ยารักษาโรคจิตกลุ่มเก่ามีความเสี่ยงต่อการเกิด EPS

1. เคยมีสรุปหรือรายงานการปฏิกิริยานี้มาแล้วหรือไม่ +1 0 0 +1 จัดการที่เหมาะสม เชน ผูปวยสามารถมาพบแพทยกอนนัด และแจงใหแพทยทราบหากไมสามารถทนตอยาได
่
้
ั
ั
่
ี
่
้
์
จดการท่เหมาะสม เช่น ผูปวยสามารถมาพบแพทยกอนนด และแจงแพทยทราบหากไม่สามารถทนตอยาได
้
์
มากกว่ายารักษาโรคจิตใหม่ซึ่งผู้ป่วยใช้ประจ าคือ quetiapine
ค าอธิบาย haloperidol สามารถท าให้เกิด EPS (ข้อมูลในบทที่ 2) เพือปรับเปลี่ยนแผนการรักษาที่เหมาะสม รวมถึงเนนยําถงขอเสียหากไมรับประทานยาอยางสม่าเสมอ


ํ

่
้
ึ
ื่
่
เพอปรับเปลี่ยนแผนการรักษาที่เหมาะสม รวมถึงเน้นย้ าถึงข้อเสียหากไมรับประทานยาอย่างสมาเสมอ
่

-1
6. ปฏิกิริยาดังกล่าวเกิดขึ้นอีก เมื่อให้ยาหลอกหรือไม่
0
+1
2. อาการไม่พึงประสงค์นี้เกิดขึ้นภายหลังจากได้รับยาที่คิดว่าเป็นสาเหตุหรือไม่ +2 -1 0 +2 กรณีศึกษานี้แสดงใหเห็นวาความรูและความเขาใจของผูปวยเกี่ยวกับยาทีใชรักษามีความสําคัญ เภสัชกรควร 0
่
ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการให้ยาหลอก
ค าอธิบาย เกิดขึ้นภายหลังจากได้รับ haloperidol ประมาณ 1 สัปดาห์ กรณีศึกษานี้แสดงให้เห็นว่าความรู้และความเข้าใจของผู้ป่วยเกี่ยวกับยาที่ใช้รักษามีความส าคัญ เภสัชกรควร
ใหความรูและติดตามอาการไมพึงประสงคจากยาเปนระยะ หรือสรางชองทางเพื่อใหผูปวยสอบถามหรือสื่อสาร
7. สามารถตรวจวัดปริมาณยาได้ในเลือด (หรือของเหลวอื่น) ในปริมาณความ
0
+1
0
3. อาการไม่พึงประสงค์นี้ดีขึ้นเมื่อหยุดยาดังกล่าว หรือเมื่อให้ยาต้านที่จ าเพาะ +1 0 0 +1 ให้ความรู้และติดตามอาการไม่พึงประสงค์จากยาเป็นระยะ หรือสร้างช่องทางเพื่อให้ผู้ป่วยสอบถามหรือสื่อสาร 0
กรณีเกิดปญหาหรือมีขอสงสัยเกี่ยวกับการใชยา
เข้มข้นที่เป็นพิษหรือไม่
เจาะจง (specific antagonist) หรือไม่ กรณีเกิดปัญหาหรือมีข้อสงสัยเกี่ยวกับการใช้ยา
ค าอธิบาย ภายหลังจากหยุด haloperidol พบว่าอาการ EPS ไม่เกิดขึ้นอีก ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการวัดระดับยาในเลือด
8. ปฏิกิริยารุนแรงขึ้น เมื่อเพิ่มขนาดยาหรือลดความรุนแรงลงเมื่อลดขนาดยาn
4. อาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าวเกิดขึ้นอีกเมื่อเริ่มให้ยาใหม่หรือไม่ +2 -1 0 0 5. กรณีศึกษา: QT interval prolongation จาก azithromyci +1 0 0 0
5. กรณีศึกษา: QT interval prolongation จาก azithromycin
ั


ื
ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการให้ยาซ้ าอีก หรือไม่ ผูปวยหญิง อายุ 80 ป น้ําหนัก 53 กิโลกรัม เขารับการรักษาในโรงพยาบาลดวยอาการสําคญคอ ไขสูง
ื
ผู้ป่วยหญิง อายุ 80 ปี น้ าหนัก 53 กิโลกรัม เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยอาการส าคัญคอ ไข้สูง
ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการปรับเพิ่มขนาดยาหรือลดขนาดยา
5.ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นสามารถเกิดจากสาเหตุอื่น (นอกเหนือจากยา) ของผู้ป่วยได้ -1 +2 0 +2 ไอ หอบเหนอย เพลีย 1 วนกอนมาโรงพยาบาล ผลการตรวจรางกายแรกรับ อุณหภูมิรางกาย 38.4 องศา
ั
่
ื
ุ
ี
ไอ หอบเหน่อย เพลย 1 วันกอนมาโรงพยาบาล ผลการตรวจร่างกายแรกรับ อณหภูมร่างกาย 38.4 องศา
่
ื
ิ
0
0
9. ผู้ป่วยเคยมีปฏิกิริยาที่เหมือนหรือคล้ายคลึงกันนี้มาก่อน ในการได้รับยาครั้ง
+1
หรือไม่ เซลเซียส อัตราการเตนของชีพจร 100 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 140/100 มิลลิเมตรปรอท อัตราการหายใจ 0
ั
ิ
ิ
ั
ก่อน ๆ หรือไม่
ค าอธิบาย ไม่มีเนื่องจากช่วงที่เกิดอาการ EPS เกิดขึ้นภายหลังจากการเริ่มใช้ เซลเซียส อตราการเต้นของชีพจร 100 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 140/100 มลลเมตรปรอท อตราการหายใจ

่
30 ครั้ง/นาที และไดใสทอชวยหายใจ ผลตรวจคลืนไฟฟาหัวใจ พบ sinus rhythm และ QTc interval
้
ค าอธิบาย ไม่มี เนื่องจากผู้ป่วยเพิ่งได้รับยาครั้งแรก
haloperidol ซึ่งการใช้ยารักษาโรคจิตกลุ่มเก่ามีความเสี่ยงต่อการเกิด EPS 30 ครั้ง/นาที และได้ใส่ท่อช่วยหายใจ ผลตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ พบ sinus rhythm และ QTc interval


้
เท่ากับ 470 มิลลิวินาที อัตราการเต้นของหัวใจ 90 ครั้ง/นาที ฟังเสียงปอดพบ crepitation ในปอดทั้งสองข้าง
มากกว่ายารักษาโรคจิตใหม่ซึ่งผู้ป่วยใช้ประจ าคือ quetiapine เทากับ 470 มิลลิวินาที อัตราการเตนของหัวใจ 90 ครั้ง/นาที ฟงเสียงปอดพบ crepitation ในปอดทังสองขาง

ิ
ื
่
ั
้
่
ผลตรวจเอกซเรยทรวงอก (chest X-ray) พบ infiltration ในปอดทงสองข้าง ระบบอน ๆ ของรางกายปกติดี
์
6. ปฏิกิริยาดังกล่าวเกิดขึ้นอีก เมื่อให้ยาหลอกหรือไม่ -1 +1 0 0 ผลตรวจเอกซเรยทรวงอก (chest Xray) พบ infiltration ในปอดทั้งสองขาง ระบบอื่น ๆ ของรางกายปกตดี
ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการให้ยาหลอก ผลตรวจทางหองปฏิบัติการ พบ CrCl 47 มิลลิลิตร/นาที ระดับอิเล็กโทรไลตปกติ (โพแทสเซียม 4.1 มิลลิโมล/
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบ CrCl 47 มิลลิลิตร/นาที ระดับอิเล็กโทรไลต์ปกติ (โพแทสเซียม 4.1 มิลลิโมล/
204
7. สามารถตรวจวัดปริมาณยาได้ในเลือด (หรือของเหลวอื่น) ในปริมาณความ +1 0 0 0 ลิตร และแมกนีเซียม 2.3 มิลลิโมล/ลิตร) การทํางานของตบปกต จํานวนเม็ดเลือดขาว 14,000 เซลล/ลูกบาศก
ั
ิ
ลิตร และแมกนีเซียม 2.3 มิลลิโมล/ลิตร) การท างานของตับปกติ จ านวนเม็ดเลือดขาว 14,000 เซลล์/ลูกบาศก์
เข้มข้นที่เป็นพิษหรือไม่ มิลลิลิตร โดยมีเม็ดเลือดขาวชนดนวโทรฟลรอยละ 78 ลิมโฟไซตรอยละ 15 โมโนไซตรอยละ 6 อีโอซิโนฟล
ิ
ิ


์
ิ
มิลลิลิตร โดยมีเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟลร้อยละ 78 ลิมโฟไซต์ร้อยละ 15 โมโนไซตร้อยละ 6 อีโอซโนฟิล
ิ
ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการวัดระดับยาในเลือด รอยละ 1 และเบโซฟลรอยละ 0.5 ไมมีภาวะโลหิตจาง ผูปวยมีโรคประจําตัว คือ ความดันโลหิตสูง ยาทีใช 
่
ร้อยละ 1 และเบโซฟลรอยละ 0.5 ไม่มีภาวะโลหิตจาง ผู้ป่วยมีโรคประจ าตัว คือ ความดันโลหิตสูง ยาที่ใช้
้
ิ
8. ปฏิกิริยารุนแรงขึ้น เมื่อเพิ่มขนาดยาหรือลดความรุนแรงลงเมื่อลดขนาดยา +1 0 0 0 ประจําคือ amlodipine ขนาด 5 มิลลิกรัม 2 เม็ด วนละครั้ง ไมเคยแพยา จากขอมูลดังกลาวผูปวยจึงไดรับ
ั
้
ื
หรือไม่ ประจ าคอ amlodipine ขนาด 5 มิลลิกรัม 2 เม็ด วันละครั้ง ไม่เคยแพยา จากข้อมูลดังกล่าวผู้ป่วยจึงได้รับ

่
การรักษาปอดอกเสบที่ติดเชื้อจากชุมชน (community acquired pneumonia, CAP) รายการยาที่ได้รับใน
ั
ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการปรับเพิ่มขนาดยาหรือลดขนาดยา การรักษาปอดอักเสบที่ติดเชื้อจากชุมชน (community acquired pneumonia, CAP) รายการยาทีไดรับใน
้
ั
ื
ื
วันแรก คือ ceftriaxone ขนาด 2 กรม ทางหลอดเลอดด า วันละครั้ง azithromycin ขนาด 500 มิลลิกรัม
9. ผู้ป่วยเคยมีปฏิกิริยาที่เหมือนหรือคล้ายคลึงกันนี้มาก่อน ในการได้รับยาครั้ง +1 0 0 0 วนแรก คอ ceftriaxone ขนาด 2 กร ััม ทางหลอดเลือดดํา วันละครัง azithromycin ขนาด 500 มิลลิกรัม
ิ
ั
้
ิ
ทางหลอดเลอดด า วันละครง และ paracetamol ขนาด 500 มลลกรัม รับประทาน 1 เม็ด ทุก 4-6 ชั่วโมง
ก่อน ๆ หรือไม่ ทางหลอดเล ืือดดํา วันละครั้ง และ paracetamol ขนาด 500 มิลลิกรัม รับประทาน 1 เม็ด ทุก 46 ชั่วโมง
ค าอธิบาย ไม่มี เนื่องจากผู้ป่วยเพิ่งได้รับยาครั้งแรก เวลาม ีีไข พบวาภายหลังไดรับ ceftriaxone และ azithromycin ไป 5 ชั่วโมง ผูปวยมีหัวใจเตนเร็วผิดปกติ
ั
ั
้
เวลามไข พบว่าภายหลงได้รบ ceftriaxone และ azithromycin ไป 5 ชั่วโมง ผู้ป่วยมีหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ
แพทยจึงสั่งตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ พบ QTc interval 610 มิลลิวนาที รวมกับ polymorphic ventricular
ิ
แพทย์จึงสั่งตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ พบ QTc interval 610 มิลลิวินาที ร่วมกับ polymorphic ventricular
้
่
ุ

tachycardia แพทย์จึงสั่งหยุด azithromycin แตยงคง ceftriaxone 2 กรม ทางหลอดเลอดด า ทก 24
่
ั
ั

tachycardia แพทยจึงสังหยด azithromycin แตยง ่คง ceftriaxone 2 กรัม ทางหลอดเลือดดํา ทุก 24 ชัวโมง
ุ
ื
ั
204 ทั้งนี้จากขอมูลประวัติการตรวจรางกายประจําปเมื่อ 1 เดือนกอน ผลตรวจคลืนไฟฟาหัวใจ พบ QTc interval
่
เทากับ 460 มิลลิวินาที 205
205
1) ความเสี่ยงจากยา

ยาที่สงสัยวาอาจเปนสาเหตุที่ทําใหเกิด QT interval prolongation รวมกับ polymorphic
ื
ventricular tachycardia คอ azithromycin ขนาด 500 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดํา วันละครั้ง (ขอมูล

สนับสนุนในบทที่ 3) ทั้งนี้ตองพิจารณาปจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ไดแก อาย เพศ พันธกรรม QTc interval ณ เริมตน
ุ
่
ุ
ึ้
ั
กอนใชยา การเพิ่มขนของ QTc interval โรคประจําตวหรือโรครวม (โรคหัวใจ ไตหรือตับทํางานบกพรอง)
่
อัตราการเตนของหัวใจ ระดับอิเล็กโทรไลต ยาทีไดรับ เชน ยาที่มีความเสี่ยงตอการเกิด QT interval
211