Page 229 - Neuropsychiatric.indd

3) การจัดการ
ิ
ื
่
ั
การจดการเมอเกดภาวะ QT interval prolongation ร่วมกับ polymorphic ventricular
tachycardia ท าโดยหยุดยาที่เป็นสาเหตุ ประเมินระดับโพแทสเซียมและแมกนีเซียมในเลือด และแก้ไขหาก
พบว่ามีระดับต่ า ผู้ป่วยที่มีสภาวะคงที่ (hemodynamically stable) จะแก้ไขด้วยการให้ magnesium
ั
sulfate 1-2 กรม เจอจางใน 5% dextrose in water (D5W) ปริมาตร 50-100 มิลลิลิตร ฉีดเข้าทางหลอด
ื
ื
เลอดด า นาน 15 นาที แม้ว่าผู้ป่วยจะไม่มีระดับแมกนีเซียมในเลือดต่ าร่วมด้วย และให้ซ้ าได้ แต่ขนาดยาใน 1
ชั่วโมงจะต้องไม่เกิน 4 กรัม หรือให้ magnesium sulfate แบบต่อเนอง (continuous infusion) ในอตรา
ั
่
ื
ั
่
ั
ี
0.5-1 กรม/ชัวโมง หลงจากฉดเขาทางหลอดเลอดด าแบบ bolus ครั้งแรก ส าหรับผู้ป่วยรายนี้ แพทย์ได้หยุด
้
ื
ยาที่เป็นสาเหตุ คือ azithromycin และให้ magnesium sulfate 1 กรัม เจือจางใน D5W ปรมาตร 50
ิ
มิลลิลิตร ตามด้วยการให้แบบต่อเนื่อง ในอัตรา 0.5 กรัม/ชั่วโมง หลังจากผ่านไป 10 ชั่วโมง ผู้ป่วยกลับสู่ภาวะ
่
ปกติ ตรวจไมพบ QT interval prolongation อีก
4) การประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากยา
ั
ิ
ผลการประเมนความสัมพนธ์ระหว่างยาที่สงสัย คือ azithromycin กับการเกิด QT interval
prolongation ได้เท่ากับ 7 คะแนน มีความเป็นไปได้ในระดับน่าจะใช่ (ตารางที่ 5.9) เนื่องจาก azithromycin
มีหลักฐานสนับสนุนว่าสามารถท าให้เกิด QT interval prolongation และอาการไม่พงประสงค์เกิดขึ้น
ึ
ภายหลังได้รับ azithromycin ประมาณ 5 ชั่วโมง โดยมีหลักฐานยืนยันการเกิดอาการไม่พงประสงค์ คือ ผล
ึ
ั
้
ื
่
ตรวจคลนไฟฟาหวใจ พบ QTc interval 610 มิลลิวินาที ร่วมกับ polymorphic ventricular tachycardia
ผู้ป่วยกลับสู่ภาวะปกติภายหลังจากหยุด azithromycin และให้การรักษาด้วย magnesium sulfate และไม่มี
ี
สาเหตุอนที่ท าให้เกิด QT interval prolongation โดยผลการประเมนความเสยงตอการเกด QT interval
ิ
ิ
่
่
ื่
prolongation ก่อนเริ่มใช้ azithromycin มระดับต่ า (4 คะแนน)
ี

ั
ี
่
์
ตารางท 5.9 ผลการประเมนความสมพันธ์ระหว่างยาทสงสยกบอาการไมพงประสงค กรณ QT interval
ี
่
ั
่
ี
ิ
ั
ึ
prolongation (ต่อ)
ผลคะแนน
ค าถามใน Naranjo’s algorithm
เกณฑ์คะแนน
ค าถามใน Naranjo’s algorithm เกณฑ์คะแนน ผลคะแนน
ประเมิน
ไม่ใช่ ไม่ทราบ
ใช่ ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ ประเมิน
azithromycin
azithromycin
1. เคยมีสรุปหรือรายงานการปฏิกิริยานี้มาแล้วหรือไม่
5.ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นสามารถเกิดจากสาเหตุอื่น (นอกเหนือจากยา) ของผู้ป่วยได้ -1 +1 +2 0 0 0 +2 +1
ค าอธิบาย azithromycin สามารถท าให้เกิด QT interval prolongation
หรือไม่
และจัดเป็น known risk of TdP (ข้อมูลในบทที่ 3)
ค าอธิบาย ไม่มีเนื่องจากยาที่ให้ร่วมกันระหว่างนั้นคือ ceftriaxone และผลการ
2. อาการไม่พึงประสงค์นี้เกิดขึ้นภายหลังจากได้รับยาที่คิดว่าเป็นสาเหตุหรือไม่
ประเมินความเสี่ยงต่อ QT interval prolongation ก่อนเริ่มใช้ยามีระดับต่ า (4 +2 -1 0 +2
ค าอธิบาย เกิดขึ้นภายหลังจากได้รับ azithromycin ประมาณ 5 ชั่วโมง
คะแนน) แต่เมื่อมีการใช้ azithromycin ระดับความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเป็นระดับปาน
กลาง (7 คะแนน) +1 0 0 +1
3. อาการไม่พึงประสงค์นี้ดีขึ้นเมื่อหยุดยาดังกล่าว หรือเมื่อให้ยาต้านที่จ าเพาะ
เจาะจง (specific antagonist) หรือไม่
6. ปฏิกิริยาดังกล่าวเกิดขึ้นอีก เมื่อให้ยาหลอกหรือไม่ -1 +1 0 0
ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการให้ยาหลอก
ค าอธิบาย แพทย์หยุด azithromycin และให้การรักษาด้วย magnesium
7. สามารถตรวจวัดปริมาณยาได้ในเลือด (หรือของเหลวอื่น) ในปริมาณความ +1 0 0 0
sulfate หลังจากผ่านไป 10 ชั่วโมง ผู้ป่วยกลับสู่ภาวะปกติ
เข้มข้นที่เป็นพิษหรือไม่ +2 -1 0 0
4. อาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าวเกิดขึ้นอีกเมื่อเริ่มให้ยาใหม่หรือไม่
ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการวัดระดับยาในเลือด
ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการให้ยาซ้ าอีก
8. ปฏิกิริยารุนแรงขึ้น เมื่อเพิ่มขนาดยาหรือลดความรุนแรงลงเมื่อลดขนาดยา +1 0 0 0
หรือไม่
ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการปรับเพิ่มขนาดยาหรือลดขนาดยา
9. ผู้ป่วยเคยมีปฏิกิริยาที่เหมือนหรือคล้ายคลึงกันนี้มาก่อน ในการได้รับยาครั้ง +1 0 0 0
ก่อน ๆ หรือไม่ 207
ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากขาดประวัติการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
10. อาการไม่พึงประสงค์นี้ ได้รับการยืนยันโดยหลักฐานที่เป็นรูปธรรม +1 0 0 +1
(objective evidence) หรือไม่
ค าอธิบาย มีการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ พบ QTc interval 610 มิลลิวินาที
ร่วมกับ polymorphic ventricular tachycardia
รวม 7

5) บทบาทของเภสัชกร
5) บทบาทของเภสัชกร
ึ
การเกิดอาการไม่พงประสงค์จากยาที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด QT interval prolongation อาจพบ
การเกิดอาการไมพึงประสงคจากยาที่มีความเสี่ยงตอการเกิด QT interval prolongation อาจพบ
ั
ั
่
ภายหลงจากเร่มใช้ยาเป็นระยะเวลาเป็นชัวโมงหรือหลายวัน ทงน้อาจมหลายปัจจัยทเป็นสาเหตร่วม ดงน้น ั
ี
ุ
ี
ั
้
ิ
ี
ั
่
ั
ี
ั่
ภายหลังจากเริ่มใชยาเปนระยะเวลาเปนชวโมงหรือหลายวน ทั้งน้อาจมีหลายปจจัยที่เปนสาเหตุรวม ดังน้น
การจัดให้มีระบบแจ้งเตือนรายการยาที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด QT interval prolongation เมื่อมีการสั่งใช้
่
่
การจัดใหมีระบบแจงเตือนรายการยาที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิด QT interval prolongation เมือมีการสังใชยา
ึ
ยา จะช่วยเพิ่มความตระหนักและร่วมกันเฝ้าระวังการเกิดอาการไม่พงประสงค์ระหว่างใช้ยา กรณีศึกษานี้ เป็น
ี้
จะชวยเพิ่มความตระหนักและรวมกันเฝาระวังการเกิดอาการไมพึงประสงคระหวางใชยา กรณีศึกษาน เปนยา
ยาที่ได้รับระหว่างเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลซึ่งสามารถเฝ้าติดตามผู้ป่วยได้อย่างใกล้ชิด แต่กรณียาที่
ที่ไดรับระหวางเขารับการรักษาในโรงพยาบาลซึ่งสามารถเฝาติดตามผูปวยไดอยางใกลชิด แตกรณียาที่ผูปวย


ผู้ป่วยรับประทานที่บ้าน มีความจ าเป็นที่เภสัชกรให้ค าแนะน าเพอให้ผู้ป่วยและญาติสังเกตอาการผิดปกติภาย
ื่
่
รับประทานทีบาน มีความจําเปนที่เภสัชกรใหคาแนะนําเพือใหผูปวยและญาติสังเกตอาการผิดปกต

่
ํ
หลังจากการใช้ยา เช่น ชีพจรเต้นเร็ว วิงเวียนศีรษะ หายใจล าบาก รู้สึกเหมือนจะเป็นลมหมดสติ ซึ่งหากเกิด ิ
ภายหลังจากการใชยา เชน ชีพจรเตนเร็ว วิงเวียนศีรษะ หายใจลําบาก รูสึกเหมือนจะเปนลมหมดสติ ซึ่งหาก

่
ุ
ี
ั
ิ
ี
ี
์
ความผดปกติดังกลาว ต้องหยดใช้ยาและรบมาพบแพทยทโรงพยาบาล นอกจากน้ เภสชกรมบทบาทในการ
ี
่
ัเภสัชกรมีบทบาทใน
ี
้

เกิดความผิดปกติดังกลาว ตองหยุดใชยาและรีบมาพบแพทยที่โรงพยาบาล นอกจากน
จัดการยาที่มีความเสี่ยงสูง คือ magnesium sulfate โดยจัดเตรียมข้อมูลการผสมยาและอตราการบรหารยา
ิ
การจัดการยาที่มีความเสี่ยงสูง คือ ma
ึgnesium sulfate โดยจัดเตรียมขอมูลการผสมยาและอัตราการบริหารยา
เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พงประสงค์ในระหว่างการบริหารยาดังกล่าว
เพื่อลดค วามเสี่ยงตอการเกิดอาการไมพึงประสงคในระหวางการบริหารยาดังกลาว

208
208
6. กรณีศึกษา: หวใจเตนชากวาปกติจาก diltiazem
ั

ผูปวยหญิงอายุ 65 ป น้ําหนัก 50 กิโลกรัม มาพบแพทยตามนดที่แผนกผูปวยนอกทุก 3 เดอน ชวง

ื
ั

ื
1 สัปดาหที่ผานมารูสึกเหนอย เพลีย วิงเวียนศีรษะบางครั้ง นอนราบได ไมมีหอบเหน่อย ไมมีอาการเจ็บ
ื
่
หนาอกหรือใจสั่น ไมเคยมีอาการวูบ ผลการตรวจรางกาย พบอุณหภูมิรางกาย 36.7 องศาเซลเซียส อัตราการ
เตนของชีพจร 56 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 102/59 มิลลิเมตรปรอท อัตราการหายใจ 20 ครั้ง/นาที คาความ

ิ
เขมขนของออกซิเจนในเลือด (oxygen saturation) 96% อัตราการเตนของหัวใจไมปกต (irregular heart

rate) ผลตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ พบ sinus bradycardia ผลตรวจทางหองปฏิบัติการอื่น ๆ ไดแก ความ
ั
สมบูรณของเม็ดเลือด การทํางานของตบ การทํางานของไต การทํางานของตอมไทรอยด ระดับอิเล็กโทรไลต


ั
และคา international normalized ratio (INR) อยในเกณฑปกต ผูปวยมีโรคประจําตว คอ atrial
ื

ิ
ู

ั

ื
่
fibrillation ความดนโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดสมอง (cerebrovascular accident) ยาทีใชประจําคอ
aspirin, atorvastatin, enalapril, atenolol, folic acid, omeprazole, warfarin และ vitamin B
complex แตเมื่อ 3 เดือนทีผานมา แพทยสั่งเพิ่มยา 1 รายการ คอ diltiazem (ตารางที 5.10) ผูปวย

ื
่
่
รับประทานยาสม่ําเสมอตามแพทยสั่ง และในชวง 3 เดือนที่ผานมา พยายามปรับพฤตกรรมโดยออกกําลังกาย
ิ


่
ั
วนเวนวัน ลดอาหารเค็ม ตามทีแพทยแนะนํา และไมเคยใชยา สมุนไพร หรืออาหารเสริมอืน จากขอมูล
่
ดังกลาว แพทยจึงสั่งหยุดใช diltiazem และนัดติดตามอาการอีก 2 สัปดาห ซึ่งพบวาผูปวยมีอัตราการเตนของ


ชีพจร 110 ครั้ง/นาที แพทยจึงสั่งใช diltiazem ในขนาดเดิม และ 1 เดือนตอมา ผูปวยกลับมาพบแพทยดวย
อาการเหนื่อย เพลียเชนเดิมและมีอัตราการเตนของชีพจร 60 ครั้ง/นาที

ตารางที่ 5.10 รายการยาที่ผูปวยไดรับ และผลตรวจความดันโลหิตและอัตราการเตนของชีพจร
215