Page 228 - Neuropsychiatric.indd

ี้
ผูปวยรายน
ผูปวยรายน
ี้
เมื่อใช
คะแนนรวม ปจจัย คะแนน กอนเริ่มใชยา azithromycin 7
4
ทีมา : เรยบเรยงจาก Tisdale และคณะ 5
่
ี
ี

3) การจัดการ
่
ื
่

ี
่
้
ื
ื
่
ชั่วโมง ทั้งนี้จากข้อมูลประวัติการตรวจรางกายประจาปเมอ 1 เดอนกอน ผลตรวจคลนไฟฟาหัวใจ พบ QTc การจัดการเมือเกิดภาวะ QT interval prolongation รวมกับ polymorphic ventricular tachycardia
่
3) การจัดการ
interval เท่ากับ 460 มิลลิวินาที ทําโดยหยุดยาที่เปนสาเ
3) การจัดการ หตุ ประเมินระดับโพแทสเซียมและแมกนีเซียมในเลือด และแกไขหากพบวามีระดับต่ํา
ั
ื
่
ิ
การจดการเมอเกดภาวะ QT interval prolongation ร่วมกับ polymorphic ventricular
1) ความเสี่ยงจากยา ผูปวยที่มีสภาวะคงที่ (hemodynamically stable) จะแกไขดวยการให magnesium sulfate 12
ื
ิ
่
ั
การจดการเมอเกดภาวะ QT interval prolongation ร่วมกับ polymorphic ventricular กรัม

tachycardia ท าโดยหยุดยาที่เป็นสาเหตุ ประเมินระดับโพแทสเซียมและแมกนีเซียมในเลือด และแก้ไขหาก
ยาที่สงสัยว่าอาจเป็นสาเหตุที่ท าให้เกิด QT interval prolongation ร่วมกับ polymorphic tachycardia ท าโดยหยุดยาที่เป็นสาเหตุ ประเมินระดับโพแทสเซียมและแมกนีเซียมในเลือด และแก้ไขหาก
เจือจางใน 5% dextrose in water (D5W) ปริมาตร 50100 มิลลิลิตร ฉีดเขาทางหลอดเลือดดํา นาน
พบว่ามีระดับต่ า ผู้ป่วยที่มีสภาวะคงที่ (hemodynamically stable) จะแก้ไขด้วยการให้ magnesium
ื
ิ
ิ
ventricular tachycardia คือ azithromycin ขนาด 500 มลลกรัม ทางหลอดเลอดด า วันละครั้ง (ข้อมูล พบว่ามีระดับต่ า ผู้ป่วยที่มีสภาวะคงที่ (hemodynamically stable) จะแก้ไขด้วยการให้ magnesium
15 นาที แมวาผูปวยจะไมมีระดับแมกนีเซียมในเลือดตารวมดวยและใหซ้ําได แตขนาดยาใน 1 ช่วโมง
ั
ํ
่
ื
ั
sulfate 1-2 กรม เจอจางใน 5% dextrose in water (D5W) ปริมาตร 50-100 มิลลิลิตร ฉีดเข้าทางหลอด
สนับสนุนในบทที่ 3) ทั้งนี้ต้องพจารณาปัจจัยเสี่ยงอน ๆ ได้แก่ อายุ เพศ พนธุกรรม QTc interval ณ เริ่มต้น sulfate 1-2 กรม เจอจางใน 5% dextrose in water (D5W) ปริมาตร 50-100 มิลลิลิตร ฉีดเข้าทางหลอด
ั
ื่
ิ
ั
ื

่
ื
จะตองไมเกิน 4 กรัม หรือให magnesium sulfate แบบตอเนอง (continuous infusion) ในอัตรา 0.51
ื
เลอดด า นาน 15 นาที แม้ว่าผู้ป่วยจะไม่มีระดับแมกนีเซียมในเลือดต่ าร่วมด้วย และให้ซ้ าได้ แต่ขนาดยาใน 1
ั
ั
้
ึ
่
กอนใช้ยา การเพ่มขนของ QTc interval โรคประจ าตวหรือโรคร่วม (โรคหวใจ ไตหรือตับท างานบกพร่อง) เลอดด า นาน 15 นาที แม้ว่าผู้ป่วยจะไม่มีระดับแมกนีเซียมในเลือดต่ าร่วมด้วย และให้ซ้ าได้ แต่ขนาดยาใน 1
ิ
ื
กรัม/ชั่วโมง หลังจากฉีดเขาทางหลอดเลือดดําแบบ bolus ครั้งแรก สําหรับผูปวยรายนี้ แพทยไดหยุดยาที่เปน
ั
่
ื
ชั่วโมงจะต้องไม่เกิน 4 กรัม หรือให้ magnesium sulfate แบบต่อเนอง (continuous infusion) ในอตรา
อตราการเต้นของหัวใจ ระดับอเล็กโทรไลต์ ยาที่ได้รับ เช่น ยาที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด QT interval ชั่วโมงจะต้องไม่เกิน 4 กรัม หรือให้ magnesium sulfate แบบต่อเนอง (continuous infusion) ในอตรา
ั
ิ
ื
่
ั
ุ
ื
ี และให magnesium sulfate 1 กรัม เจือจางใน D5W ปริมาตร 50 มิลลิลิตร
สาเหต คอ azithromycin
ั
้
่
ื
ั
0.5-1 กรม/ชัวโมง หลงจากฉดเขาทางหลอดเลอดด าแบบ bolus ครั้งแรก ส าหรับผู้ป่วยรายนี้ แพทย์ได้หยุด
ิ
ั
ิ
prolongation การใช้ยาร่วมกนหลายขนาน การบริหารยา อนตรกริยาระหว่างยา โดยอาจน าเกณฑ์ประเมน 0.5-1 กรม/ชัวโมง หลงจากฉดเขาทางหลอดเลอดด าแบบ bolus ครั้งแรก ส าหรับผู้ป่วยรายนี้ แพทย์ได้หยุด
ั
ี
่
้
ั
ื
ั
ั
ั
ตามดวยการใหแบบตอเน่อง ในอัตรา 0.5 กรัม/ช่วโมง หลังจากผานไป 10 ช่วโมง ผูปวยกลับสูภาวะปกต
ื
ยาที่เป็นสาเหตุ คือ azithromycin และให้ magnesium sulfate 1 กรัม เจือจางใน D5W ปรมาตร 50
ิ
ความเสี่ยงต่อ QT interval prolongation มารวมพิจารณา เช่น Tisdale risk score (ตารางท 5.8) ซึ่งใน ยาที่เป็นสาเหตุ คือ azithromycin และให้ magnesium sulfate 1 กรัม เจือจางใน D5W ปรมาตร 50 ิ
5
่
่
ี
ิ
ตรวจไมพบ QT interval prolongation อีก
มิลลิลิตร ตามด้วยการให้แบบต่อเนื่อง ในอัตรา 0.5 กรัม/ชั่วโมง หลังจากผ่านไป 10 ชั่วโมง ผู้ป่วยกลับสู่ภาวะ
ผู้ป่วยรายนี้ พบว่าความเสี่ยงต่อ QT interval prolongation ก่อนเริ่มใช้ยามีระดับต่ า (4 คะแนน) แต่เมื่อใช้ มิลลิลิตร ตามด้วยการให้แบบต่อเนื่อง ในอัตรา 0.5 กรัม/ชั่วโมง หลังจากผ่านไป 10 ชั่วโมง ผู้ป่วยกลับสู่ภาวะ
4)
่ การประเมินอาการไมพึงประสงคจากยา
ปกติ ตรวจไมพบ QT interval prolongation อีก
azithromycin ท าให้ระดับความเสี่ยงดังกล่าว เพิ่มขึ้นเป็นระดับปานกลาง (7 คะแนน) ปกติ ตรวจไมพบ QT interval prolongation อีก
่
4) การประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากยา
ผลการประเมินความสัมพันธระหวางยาทีสงสัย คือ azithromycin กับการเกิด QT interval
2) การวินิจฉัย 4) การประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากยา ่
ิ
ั
ผลการประเมนความสัมพนธ์ระหว่างยาที่สงสัย คือ azithromycin กับการเกิด QT interval
่
่
ื
ิ
ั
ผลการประเมนความสัมพนธ์ระหว่างยาที่สงสัย คือ azithromycin กับการเกิด QT interval
ั
ื
ื่
การวินิจฉัยเพอบ่งชี้ถึงภาวะ QT interval prolongation จะพิจารณาจากผลตรวจคลนไฟฟ้าหวใจ prolongation ไดเทากับ 7 คะแนน มีความเปนไปไดในระดับนาจะใช (ตารางที 5.9) เนองจาก azithromycin มี
่
prolongation ได้เท่ากับ 7 คะแนน มีความเป็นไปได้ในระดับน่าจะใช่ (ตารางที่ 5.9) เนื่องจาก azithromycin
หลักฐานสนับสนุนวาสามารถทําใหเกิด QT interval prolongation และอาการไมพึงประสงคเกิดขึ้นภายหลัง
้
(electrocardiogram (ECG) 12 lead) ซึ่งจะพบความผิดปกติของคลื่นไฟฟาหัวใจที่มีช่วง QT ยาวออกไป prolongation ได้เท่ากับ 7 คะแนน มีความเป็นไปได้ในระดับน่าจะใช่ (ตารางที่ 5.9) เนื่องจาก azithromycin
มีหลักฐานสนับสนุนว่าสามารถท าให้เกิด QT interval prolongation และอาการไม่พงประสงค์เกิดขึ้น
ึ
ั
่

ื
ั

ไดรับ azithromycin ประมาณ 5 ชวโมง โดยมีหลักฐานยนยนการเกิดอาการไมพึงประสงค คอ ผลตรวจ
ื
ึ
โดยมีค่า QTc interval มากกว่า 500 มิลลิวินาที หรือมีการเปลี่ยนแปลงเพมขึ้นมากกว่า 60 มิลลิวินาที เพม มีหลักฐานสนับสนุนว่าสามารถท าให้เกิด QT interval prolongation และอาการไม่พงประสงค์เกิดขึ้น
ิ่
ิ่
ึ
ภายหลังได้รับ azithromycin ประมาณ 5 ชั่วโมง โดยมีหลักฐานยืนยันการเกิดอาการไม่พงประสงค์ คือ ผล
คลื่นไฟฟาหัวใจ พบ QTc interval 610 มิลลิวินาที รวมกับ polymorphic ventr
ึicular tachycar
ความเสี่ยงต่อการเกิดหัวใจห้องล่างเต้นเร็วผิดปกติ (polymorphic ventricular tachycardia) ที่เรียกว่า ภายหลังได้รับ azithromycin ประมาณ 5 ชั่วโมง โดยมีหลักฐานยืนยันการเกิดอาการไม่พงประสงค์ คือ ผลdia
ื
้
ั
ตรวจคลนไฟฟาหวใจ พบ QTc interval 610 มิลลิวินาที ร่วมกับ polymorphic ventricular tachycardia
่
่
้
ั
ื

ผูปวยกลับสูภาวะปกติภายหลังจากหยุด azithromycin และใหการรักษาดวย magnesium sulfate และไมมี
้
torsades de pointes (TdPs) โดยพบความสูงของคลื่นไฟฟาค่อย ๆ ขึ้นและลงสลับเป็นลูกคลื่น ซึ่งเป็น ตรวจคลนไฟฟาหวใจ พบ QTc interval 610 มิลลิวินาที ร่วมกับ polymorphic ventricular tachycardia
ผู้ป่วยกลับสู่ภาวะปกติภายหลังจากหยุด azithromycin และให้การรักษาด้วย magnesium sulfate และไม่มี
สาเหตุอื่นที่ทําใหเกิด QT interval prolongation โดยผลการประเมินความเสี่ยงตอการเกิด QT interval
ี
้
ิ่
ู
้
ู
้
อันตรายต่อชีวิตผป่วย ในผป่วยรายนพบ QTc interval 610 มิลลิวินาที (QTc interval เพมขึ้นประมาณ ผู้ป่วยกลับสู่ภาวะปกติภายหลังจากหยุด azithromycin และให้การรักษาด้วย magnesium sulfate และไม่มี
ื่
่
ิ
สาเหตุอนที่ท าให้เกิด QT interval prolongation โดยผลการประเมนความเสยงตอการเกด QT interval
่
ี
ิ
ิ
ิ
ี
่
ื่
่
้
prolongation กอนเริ่มใช azithromycin มีระดับต่ํา (4 คะแนน)
140 มิลลิวินาที เมื่อเทียบกับผลตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจก่อนการได้รับยา) ร่วมกับ polymorphic ventricular สาเหตุอนที่ท าให้เกิด QT interval prolongation โดยผลการประเมนความเสยงตอการเกด QT interval
ี
prolongation ก่อนเริ่มใช้ azithromycin มระดับต่ า (4 คะแนน)
ี
tachycardia ภายหลังจากเริ่มได้รับ azithromycin ประมาณ 5 ชั่วโมง prolongation ก่อนเริ่มใช้ azithromycin มระดับต่ า (4 คะแนน)

ตารางที่ 5.9 ผลการประเมินความสัมพันธระหวางยาที่สงสัยกับอาการไมพึงประสงค กรณี QT interval
ี
ี
ั
่
ิ
ั
่
ตารางท 5.9 ผลการประเมนความสมพันธ์ระหว่างยาทสงสยกบอาการไมพงประสงค กรณ QT interval
ึ
ี
ั
์
่
ึ
์
่
ี
ั
ั
ิ
ั
ี
่
ี
่
ตารางที่ 5.8 การประเมินความเสี่ยงต่อ QT interval prolongation ตามเกณฑ์ Tisdale risk score ตารางท 5.9 ผลการประเมนความสมพันธ์ระหว่างยาทสงสยกบอาการไมพงประสงค กรณ QT interval
prolongation
prolongation
ปัจจัย คะแนน ผู้ป่วยรายนี้ ผู้ป่วยรายนี้ prolongation
ผลคะแนน
ผลคะแน
เกณฑ์คะแนน
ค าถามใน Naranjo’s algorithm
เกณฑคะแนน
ค าถามใน Naranjo’s algorithm
ก่อนเริ่มใช้ยา เมื่อใช้ คําถามใน Naranjo’s algorithm เกณฑ์คะแนน ผลคะแนนน
ประเมิน
ประเมิน
azithromycin ใช่ ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ ประเมิน
ไม่ใช่ ไม่ทราบ
ใช
ไมใช ไมทราบ
azithromycin
อายุ ≥68 ปี 1 1 1 azithromycin
azithromycin
1. เคยมีสรุปหรือรายงานการปฏิกิริยานี้มาแล้วหรือไม่
1. เคยมีสรุปหรือรายงานการปฏิกิริยานี้มาแล้วหรือไม่
เพศหญิง 1 1 1 1. เคยมีสรุปหรือรายงานการปฏิกิริยานี้มาแลวหรือไม  +1 +1 0 0 0 0 0 0 +1 +1
+1
+1

ค าอธิบาย azithromycin สามารถท าให้เกิด QT interval prolongation
ค าอธิบาย azithromycin สามารถท าให้เกิด QT interval prolongation
กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน 2 0 0 คําอธบาย azithromycin สามารถทําใหเกด QT interval prolongation
ิ
ิ

และจัดเป็น known risk of TdP (ข้อมูลในบทที่ 3)
และจัดเป็น known risk of TdP (ข้อมูลในบทที่ 3)
หัวใจล้มเหลว 3 0 0 และจดเปน known risk of TdP (ขอมลในบทที 3)
ู
่
ั
2. อาการไม่พึงประสงค์นี้เกิดขึ้นภายหลังจากได้รับยาที่คิดว่าเป็นสาเหตุหรือไม่ +2
ติดเชื้อในกระแสเลือด 3 0 0 2. อาการไม่พึงประสงค์นี้เกิดขึ้นภายหลังจากได้รับยาที่คิดว่าเป็นสาเหตุหรือไม่ +2 -1 -1 0 0 +2 +2
ค าอธิบาย เกิดขึ้นภายหลังจากได้รับ azithromycin ประมาณ 5 ชั่วโมง
QTc interval ≥450 มิลลิวินาท ี 2 2 2 ค าอธิบาย เกิดขึ้นภายหลังจากได้รับ azithromycin ประมาณ 5 ชั่วโมง
+1
3. อาการไม่พึงประสงค์นี้ดีขึ้นเมื่อหยุดยาดังกล่าว หรือเมื่อให้ยาต้านที่จ าเพาะ
ระดับโพแทสเซียมในเลือด ≤3.5 มิลลิโมล/ลิตร 2 0 0 3. อาการไม่พึงประสงค์นี้ดีขึ้นเมื่อหยุดยาดังกล่าว หรือเมื่อให้ยาต้านที่จ าเพาะ +1 +1 0 0 0 0 213 +1
เจาะจง (specific antagonist) หรือไม่
เจาะจง (specific antagonist) หรือไม่
ยาที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด QTc interval prolongation 1 รายการ 3 0 3 ค าอธิบาย แพทย์หยุด azithromycin และให้การรักษาด้วย magnesium
ค าอธิบาย แพทย์หยุด azithromycin และให้การรักษาด้วย magnesium
ยาที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด QTc interval prolongation ≥2 รายการ 6 0 0 sulfate หลังจากผ่านไป 10 ชั่วโมง ผู้ป่วยกลับสู่ภาวะปกติ
sulfate หลังจากผ่านไป 10 ชั่วโมง ผู้ป่วยกลับสู่ภาวะปกติ
ได้รับยาขับปัสสาวะ loop diuretic 1 0 0 4. อาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าวเกิดขึ้นอีกเมื่อเริ่มให้ยาใหม่หรือไม่ +2 +2 -1 -1 0 0 0 0
4. อาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าวเกิดขึ้นอีกเมื่อเริ่มให้ยาใหม่หรือไม่
คะแนนรวม 4 7 ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการให้ยาซ้ าอีก
ที่มา : เรียบเรียงจาก Tisdale และคณะ 5 ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการให้ยาซ้ าอีก

206 207
207
207