Page 233 - Neuropsychiatric.indd

7. กรณีศึกษา: หัวใจล้มเหลวจาก pioglitazone
ผู้ป่วยหญิงอายุ 63 ปี น้ าหนัก 60 กิโลกรัม เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยอาการส าคัญคือ หอบ

ื
่
เหน่อย หายใจไมสะดวก 2 สัปดาห์ก่อน เริ่มมีอาการหายใจไม่สะดวก และ 1 สัปดาห์ก่อน อาการเริ่มแย่ลง
่
ื
นอนราบไมได (orthopnea) หายใจหอบเหนอยขณะหลับ (paroxysmal nocturnal dyspnea) ไม่มีอาการ
้
่
ี
้
่
เจ็บหน้าอก ไม่มีไข้หรือไอ ผลการตรวจรางกายแรกรบ อุณหภูมรางกาย 36.7 องศาเซลเซยส อัตราการเตน
ิ
่
ั
ี
ั
้
ของชีพจร 100 ครง/นาท อัตราการหายใจ 22 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 160/100 มิลลิเมตรปรอท พบ
ี
้
้
jugular vein distension ฟังเสยงปอดพบ crepitation ในปอดทงสองขาง ผลตรวจเอกซเรย์ทรวงอก พบ
ั
pulmonary congestion เสียงหัวใจปกติ ผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ พบว่าปกติ ผลตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์
บริเวณทรวงอก พบ moderate bilateral effusion ผลตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง
(echocardiography) พบ normal ventricular function and left ventricular ejection fraction (LVEF)
้
ี
่
้
ั
ื
65% และมขาบวมทงสองขาง (pitting edema) ระดับ 2+ ระบบอ่น ๆ ของรางกายปกติดี ผลตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ พบการท างานของไตและตับปกติ (ค่ายูเรียไนโตรเจนในเลือด 20 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ค่าครีเอติ
นินในเลือด 0.9 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ค่าเอนไซม์ตับ AST 18 ยูนิต/ลตร ALT 11 ยูนิต/ลตร และอลบูมน 3.8
ิ
ั
ิ
ิ

็
กรม/เดซิลตร) จานวนเมดเลอดขาว 7,800 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิลิตร ไมมภาวะโลหตจาง ระดับ troponin-T
ี
่
ั
ิ
ื
ิ
ื
ิ
ิ
้
ิ
ปกติ (นอยกว่า 0.04 นาโนกรัม/มลลลตร) ระดับ lactate ในเลอดปกติ (10 มิลลิกรัม/เดซิลิตร) และระดับ
ั
น้ าตาลในเลือดแบบสุ่ม 180 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ผู้ป่วยมีโรคประจ าตัว คือ โรคเบาหวาน นาน 10 ปี มารบยา
ตามแพทย์นัดทุก 3 เดือน และยาที่ใช้ประจ าคือ 1) metformin 500 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง 2) glipizide 5
มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง 3) aspirin 81 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง และ 4) simvastatin 20 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง
โดยในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา แพทย์สั่งเพิ่มรายการ pioglitazone 30 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง จนถึงปัจจุบัน ผู้ป่วย
รับประทานยาสม่ าเสมอตามแพทย์สั่ง ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา ควบคุมระดับน้ าตาลในเลือดและความดันโลหิตได้
ตามเกณฑ์ (HbA 1C 7.0 เปอร์เซ็นต์) ไม่เคยแพ้ยา ไม่ดื่มสุราหรือสูบบุหรี่
1) ความเสี่ยงจากยา
การเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเกิดได้จากหลายสาเหตุ ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจ ความผิดปกติของ
ิ
ระบบหัวใจและหลอดเลือด (เช่น กล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ ลิ้นหัวใจตีบหรือรั่วรุนแรง หัวใจพการแต่ก าเนิด โรค
เยื่อหุ้มหัวใจ) การติดเชื้อ (ไวรัส กล้ามเนื้อหัวใจอกเสบ ปรสิต) โรคข้ออกเสบรูมาตอยด์ โรคลูปัส โรคผิวหนัง
ั
ั
แข็ง โรคต่อมไร้ท่อ (โรคไทรอยด์ โรคเบาหวาน โรคต่อมหมวกไต) โรคทางระบบภูมิคุ้มกัน ยา สารพิษ และอื่น ๆ
ื
่
ี
ื
้
ั
การทราบสาเหตุจะมผลต่อการวางแผนการรกษา เนองจากสาเหตุบางอยางสามารถแกไขและหายขาดหรอดี
่
ื่
ขึ้นได้ ในผู้ป่วยรายนี้มีโรคประจ าตัวคือ เบาหวาน และควบคุมระดับน้ าตาลได้ และได้รับยาเพอลดความเสี่ยง
ต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจคือ aspirin และ simvastatin ทั้งนี้มีการตรวจเพมเติมเพอให้มั่นใจว่าผู้ป่วยไม่
ื่
ิ่
ื
่
ื
่
มโรคหัวใจและหลอดเลอดอนแทรกซอน เช่น ไมมประวัตการเจ็บแน่นหน้าอก ผลตรวจคลนไฟฟาหัวใจ และ
้
ี
่
ิ
ี
้
ื
ระดับ troponin-T พบว่าปกติ ไม่มีโรคติดเชื้อ ล าดับต่อมาจึงพิจารณาสาเหตุจากการใช้ยา
จากข้อมูลข้างต้น ยาที่สงสัยว่าอาจเปนสาเหตุของการเกดภาวะหวใจล้มเหลวม 2 รายการ คอ
็
ิ
ื
ี
ั
metformin และ pioglitazone (ข้อมูลสนับสนุนได้กล่าวในบทที่ 3) แต่การเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วย
ั
ี
รายน้ น่าจะสมพนธ์กบการใช้ pioglitazone มากกว่า metformin เนื่องจากการกระตุ้นภาวะหัวใจล้มเหลว
ั
ั
จาก metformin มักพบในผู้ที่มี lactic acidosis แต่จากผลตรวจร่างกายและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการของ
ผู้ป่วยรายนี้ไม่มีภาวะดังกล่าว และไม่มีปัจจัยร่วมที่มีผลเพมระดับยา metformin ได้แก่ การดื่มสุรา การ
ิ่
ท างานของไตที่ลดลง โรคตับ หัวใจล้มเหลว และภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด รวมถึงผู้ป่วยใช้ metformin
ต่อเนื่องมานานหลายปีและรับประทานยาสม่ าเสมอตามแพทย์สั่ง ในขณะที่ pioglitazone ใช้มานาน 1 ปี โดย
212
212