Page 232 - Neuropsychiatric.indd

ิ
ี

ิ
่
เมื่อ 3 เดือนก่อน ซึ่งการได้รับร่วมกับ atenolol จะเพ่มความเสยงต่อการเกด bradycardia สาหรับปัจจัย
เสี่ยงอื่น ๆ ที่อาจเป็นสาเหตุได้ เช่น ความผิดปกติของระดับอิเล็กโทรไลต์ ภาวะติดเชื้อ ระดับไทรอยด์ฮอร์โมน
การท างานของไตและตับ ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ไม่มีปัจจัยเสี่ยงดังกล่าว
2) การวินิจฉัย
ั
การบ่งชี้ bradycardia พิจารณาจากอัตราการเต้นของหวใจตากว่า 60 ครั้งต่อนาที ซึ่งมีสาเหตุจาก
่

ความผดปกตของการท างานของ SA node หรอเกดจาก atrioventricular (AV) block ท าให้เกิด sinus
ิ
ิ
ื
ิ
bradycardia หรือ ventricular derived rhythms และเมื่อหัวใจเต้นช้าจนไม่สามารถสูบฉีดเลือดและน า

ิ
ออกซเจนไปเลยงอวัยวะสวนต่าง ๆ ของรางกายได้เพียงพอ จะทาใหเกดอาการเมื่อยล้า เหนื่อย อ่อนเพลย
ี
่
่
ิ
้
้
ี
วิงเวียนศรษะ สับสน มึนงง เป็นลมหรือมีอาการคล้ายจะเป็นลม ความดันโลหิตต่ า หายใจไม่สุด เจ็บหน้าอก
ี
รู้สึกเหนื่อยเร็วเมื่อออกก าลังกายหรือท างานที่ใช้แรง หรืออาจเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นได้ ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ พบ
ื
่
อัตราการเต้นของชีพจร 56 ครั้ง/นาท ผลตรวจคลนไฟฟาหวใจ พบ sinus bradycardia ความดันโลหิตต่ า
ั
้
ี
ื่
เหนื่อย เพลีย วิงเวียนศีรษะบางครั้ง ซึ่งเกิดขึ้นภายหลังจากเริ่มใช้ diltiazem ร่วมกับยาอน ๆ ที่ผู้ป่วยใช้อยู่
เดิม
3) การจัดการ
การจัดการเมื่อเกิด bradycardia คือ หยุดยาที่เป็นสาเหตุ และติดตามประเมินผู้ป่วย อาการมักจะดี
ึ
ขึ้นเมื่อเวลาผ่านไปประมาณ 5 half-life ของยา ซ่ง diltiazem แบบออกฤทธิ์เนิ่นที่ผู้ป่วยได้รับ มีค่าครึ่งชีวิต
ประมาณ 6-9 ชั่วโมง ซึ่งจะใช้เวลาประมาณ 2 วัน เนื่องจากผู้ป่วยไม่ได้มีอาการรุนแรงจาก bradycardia เช่น
ช็อก (ความดันโลหตต ากว่า 90/60 มลลเมตรปรอท) อัตราการเต้นของหวใจนอยกว่า 50 ครั้ง/นาที หรือมี
้
ิ
่
ั
ิ
ิ
ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนไป ซึม สับสน หรือเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ดังนั้นจึงไม่ได้รับ atropine
ี
ิ่
ึ
ี
(สามารถศกษารายละเอียดเพมเติมในบทที่ 3) ในวันนัดติดตามอาการอก 2 สัปดาห์ ผู้ป่วยมอัตราการเต้นของ
ชีพจร 110 ครั้ง/นาที
4) การประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากยา
ิ
ผลการประเมนความสมพันธ์ระหว่าง diltiazem กับการเกิด bradycardia ได้เท่ากับ 9 คะแนน ม
ั
ี
่
ั
้
ความเป็นไปไดในระดบใช่แน่นอน (ตารางท 5.11) เนื่องจากในขณะที่ได้รับ atenolol ซึ่งสามารถท าให้เกิด
ี
bradycardia ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติเกิด bradycardia โดยมอตราการเต้นของชีพจร 105-108 ครั้ง/นาที แต่
ั
ภายหลังได้รับ diltiazem ประมาณ 3 เดือน ผู้ป่วยเกิดภาวะดังกล่าว และไม่มีปัจจัยเสี่ยงอน ๆ ที่อาจเป็น
ื่
ี
สาเหตุได้ ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นภายหลังหยุด diltiazem และมอาการ bradycardia อีกภายหลังกลับมาเริ่มใช้ ี
ยา diltiazem อีกครั้ง

ตารางที่ 5.11 ผลการประเมินความสัมพันธ์ระหว่างยาที่สงสัยกับอาการไม่พึงประสงค์ กรณี bradycardia (ต่อ)
ิ
ี

่
ิ
เมื่อ 3 เดือนก่อน ซึ่งการได้รับร่วมกับ atenolol จะเพ่มความเสยงต่อการเกด bradycardia สาหรับปัจจัย ค าถามใน Naranjo’s algorithm เกณฑ์คะแนน ผลคะแนน
ผลคะแนน
ค าถามใน Naranjo’s algorithm
เกณฑ์คะแนน
เสี่ยงอื่น ๆ ที่อาจเป็นสาเหตุได้ เช่น ความผิดปกติของระดับอิเล็กโทรไลต์ ภาวะติดเชื้อ ระดับไทรอยด์ฮอร์โมน ประเมิน
ประเมิน
ใช่ ไม่ใช
่่ ไม่ทราบ
การท างานของไตและตับ ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ไม่มีปัจจัยเสี่ยงดังกล่าว ใช่ ไม่ใช ไม่ทราบ diltiazem
diltiazem
2) การวินิจฉัย 1. เคยมีสรุปหรือรายงานการปฏิกิริยานี้มาแล้วหรือไม่ +1 +1 0 0 0 0 +1 +1
3. อาการไม่พึงประสงค์นี้ดีขึ้นเมื่อหยุดยาดังกล่าว หรือเมื่อให้ยาต้านที่จ าเพาะ

การบ่งชี้ bradycardia พิจารณาจากอัตราการเต้นของหวใจตากว่า 60 ครั้งต่อนาที ซึ่งมีสาเหตุจาก ค าอธิบาย diltiazem สามารถท าให้เกิด bradycardia (ข้อมูลในบทที่ 3)
่
ั
เจาะจง (specific antagonist) หรือไม่
ค าอธิบาย แพทย์หยุด diltiazem และนัดมาติดตามผล 2 สัปดาห์ต่อมา ซึ่ง
ิ
ความผดปกตของการท างานของ SA node หรอเกดจาก atrioventricular (AV) block ท าให้เกิด sinus 2. อาการไม่พึงประสงค์นี้เกิดขึ้นภายหลังจากได้รับยาที่คิดว่าเป็นสาเหตุหรือไม่ +2 -1 0 +2
ิ
ิ
ื
ผู้ป่วยอาการดีขึ้น
bradycardia หรือ ventricular derived rhythms และเมื่อหัวใจเต้นช้าจนไม่สามารถสูบฉีดเลือดและน า ค าอธิบาย เกิดขึ้นภายหลังจากได้รับ diltiazem มานาน 3 เดือน ซึ่งก่อนหน้า
4. อาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าวเกิดขึ้นอีกเมื่อเริ่มให้ยาใหม่หรือไม่
ออกซเจนไปเลยงอวัยวะสวนต่าง ๆ ของรางกายได้เพียงพอ จะทาใหเกดอาการเมื่อยล้า เหนื่อย อ่อนเพลย ผู้ป่วยมีอัตราการเต้นของชีพจร 105-108 ครั้ง/นาท ี +2 -1 0 +2
ิ
ี
้
ี
่
ิ
้

่
ค าอธิบาย ใช่ เนื่องจากภายหลังได้รับยา diltiazem อีกครั้ง ผู้ป่วยมีอาการอีก
ี
วิงเวียนศรษะ สับสน มึนงง เป็นลมหรือมีอาการคล้ายจะเป็นลม ความดันโลหิตต่ า หายใจไม่สุด เจ็บหน้าอก 5.ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นสามารถเกิดจากสาเหตุอื่น (นอกเหนือจากยา) ของผู้ป่วยได้ -1 +2 0 +2
รู้สึกเหนื่อยเร็วเมื่อออกก าลังกายหรือท างานที่ใช้แรง หรืออาจเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นได้ ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ พบ หรือไม่ 210
่
ื
้
อัตราการเต้นของชีพจร 56 ครั้ง/นาท ผลตรวจคลนไฟฟาหวใจ พบ sinus bradycardia ความดันโลหิตต่ า ค าอธิบาย ไม่มีเนื่องจาก diltiazem เป็นยาที่ผู้ป่วยเพิ่งได้รับเมื่อ 3 เดือนที่แล้ว
ั
ี
เหนื่อย เพลีย วิงเวียนศีรษะบางครั้ง ซึ่งเกิดขึ้นภายหลังจากเริ่มใช้ diltiazem ร่วมกับยาอน ๆ ที่ผู้ป่วยใช้อยู่ และผู้ป่วยไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย ในขณะที่ atenolol นั้นผู้ป่วยได้รับมา
ื่
เดิม ต่อเนื่องในขนาดเดิม และไม่เคยมีประวัติเกิด bradycardia
3) การจัดการ 6. ปฏิกิริยาดังกล่าวเกิดขึ้นอีก เมื่อให้ยาหลอกหรือไม่ -1 +1 0 0
การจัดการเมื่อเกิด bradycardia คือ หยุดยาที่เป็นสาเหตุ และติดตามประเมินผู้ป่วย อาการมักจะดี ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการให้ยาหลอก
ขึ้นเมื่อเวลาผ่านไปประมาณ 5 half-life ของยา ซ่ง diltiazem แบบออกฤทธิ์เนิ่นที่ผู้ป่วยได้รับ มีค่าครึ่งชีวิต 7. สามารถตรวจวัดปริมาณยาได้ในเลือด (หรือของเหลวอื่น) ในปริมาณความ +1 0 0 0
ึ
เข้มข้นที่เป็นพิษหรือไม่
ประมาณ 6-9 ชั่วโมง ซึ่งจะใช้เวลาประมาณ 2 วัน เนื่องจากผู้ป่วยไม่ได้มีอาการรุนแรงจาก bradycardia เช่น ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการวัดระดับยาในเลือด
้
่
ช็อก (ความดันโลหตต ากว่า 90/60 มลลเมตรปรอท) อัตราการเต้นของหวใจนอยกว่า 50 ครั้ง/นาที หรือมี 8. ปฏิกิริยารุนแรงขึ้น เมื่อเพิ่มขนาดยาหรือลดความรุนแรงลงเมื่อลดขนาดยา +1 0 0 0
ั
ิ
ิ
ิ
ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนไป ซึม สับสน หรือเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ดังนั้นจึงไม่ได้รับ atropine หรือไม่
ี
(สามารถศกษารายละเอียดเพมเติมในบทที่ 3) ในวันนัดติดตามอาการอก 2 สัปดาห์ ผู้ป่วยมอัตราการเต้นของ ค าอธิบาย ไม่ทราบเนื่องจากไม่มีการปรับเพิ่มขนาดยาหรือลดขนาดยา
ิ่
ี
ึ
ชีพจร 110 ครั้ง/นาที 9. ผู้ป่วยเคยมีปฏิกิริยาที่เหมือนหรือคล้ายคลึงกันนี้มาก่อน ในการได้รับยาครั้ง +1 0 0 0
4) การประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากยา ก่อน ๆ หรือไม่
ั
ิ
ผลการประเมนความสมพันธ์ระหว่าง diltiazem กับการเกิด bradycardia ได้เท่ากับ 9 คะแนน ม ี ค าอธิบาย ไม่มี เนื่องจากเพิ่งได้รับ diltiazem เมื่อ 3 เดือนก่อน
ี
่
้
ความเป็นไปไดในระดบใช่แน่นอน (ตารางท 5.11) เนื่องจากในขณะที่ได้รับ atenolol ซึ่งสามารถท าให้เกิด 10. อาการไม่พึงประสงค์นี้ ได้รับการยืนยันโดยหลักฐานที่เป็นรูปธรรม +1 0 0 +1
ั
(objective evidence) หรือไม่
ั
bradycardia ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติเกิด bradycardia โดยมอตราการเต้นของชีพจร 105-108 ครั้ง/นาที แต่ ค าอธิบาย มีการตรวจอัตราการเต้นของชีพจร
ี
ื่
ภายหลังได้รับ diltiazem ประมาณ 3 เดือน ผู้ป่วยเกิดภาวะดังกล่าว และไม่มีปัจจัยเสี่ยงอน ๆ ที่อาจเป็น รวม 9
ี
สาเหตุได้ ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นภายหลังหยุด diltiazem และมอาการ bradycardia อีกภายหลังกลับมาเริ่มใช้
ยา diltiazem อีกครั้ง 5) บทบาทของเภสัชกร
5) บทบาทของเภสัชกร
การเกิด bradycardia จาก diltiazem อาจพบไดตั้งแตชั่วโมง จนถึงระยะเวลาหลายเดือน ซึ่งมีปจจัย
การเกิด bradycardia จาก diltiazem อาจพบได้ตั้งแต่ชั่วโมง จนถึงระยะเวลาหลายเดือน ซึ่งมีปัจจัย
ตารางที่ 5.11 ผลการประเมินความสัมพันธ์ระหว่างยาที่สงสัยกับอาการไม่พึงประสงค์ กรณี bradycardia อนที่ต้องพจารณาร่วมด้วย เช่น ผู้สูงอายุ โรคหัวใจ ยาที่ใช้ร่วมด้วย ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ได้รับยาที่มีผลท าให้เกิด
้
ิ
ื่ อื่นที่ตองพิจารณารวมดวย เชน ผูสูงอายุ โรคหัวใจ ยาที่ใชรวมดวย ซึงในผูปวยรายนีไดรับยาที่มีผลทําใหเกิด
่
ค าถามใน Naranjo’s algorithm เกณฑ์คะแนน ผลคะแนน bradycardia ร่วมด้วย คือ atenolol เภสัชกรควรติดตาม ประเมิน ความดันโลหิต และอัตราการเต้นของชีพจร

bradycardia รวมดวย คือ atenolol เภสัชกรควรติดตาม ประเมิน ความดันโลหิต และอัตราการเตนของชพ
ี
ประเมิน
ื่
จร ระหวางผูปวยใชยาและใหคําแนะนําเพื่อใหผูปวยและญาติสังเกตอาการผิดปกติภายหลังใชยา เชน เมื่อยลา
่
ใช่ ไม่ใช ไม่ทราบ ระหว่างผู้ป่วยใช้ยา และให้ค าแนะน าเพอให้ผู้ป่วยและญาติสังเกตอาการผิดปกติภายหลังใช้ยา เช่น เมื่อยล้า
diltiazem เหนื่อย อ่อนเพลีย วิงเวียนศีรษะ สับสน มึนงง เป็นลมหรือมีอาการคล้ายจะเป็นลม ความดันโลหิตต่ า โดยหาก
1. เคยมีสรุปหรือรายงานการปฏิกิริยานี้มาแล้วหรือไม่ +1 0 0 +1 เหนื่อย ออนเพลีย วิงเวียนศีรษะ สับสน มึนงง เปนลมหรือมีอาการคลายจะเปนลม ความดันโลหิตต่ํา โดยหาก
เกิดอาการดังกลาว ใหรีบแจงแพทยหรือเภสัชกร ซึ่งผูปวยรายน ไดแจงใหแพทยทราบเมื่อมาพบแพทยตามนัด
ี้
ค าอธิบาย diltiazem สามารถท าให้เกิด bradycardia (ข้อมูลในบทที่ 3) เกิดอาการดังกล่าว ให้รีบแจ้งแพทย์หรือเภสัชกร ซึ่งผู้ป่วยรายนี้ ได้แจ้งให้แพทย์ทราบเมื่อมาพบแพทย์ตามนัด
ั
ิ
่
้
้
ี
ั
ในขณะที่มีอาการมากอนหนาประมาณ 1 สัปดาห และเภสัชกรควรติดตามอาการภายหลังจากการแกไขอาการ
2. อาการไม่พึงประสงค์นี้เกิดขึ้นภายหลังจากได้รับยาที่คิดว่าเป็นสาเหตุหรือไม่ +2 -1 0 +2 ในขณะท่มีอาการมากอนหนาประมาณ 1 สัปดาห์ และเภสชกรควรตดตามอาการภายหลงจากการแกไข
ื่
ค าอธิบาย เกิดขึ้นภายหลังจากได้รับ diltiazem มานาน 3 เดือน ซึ่งก่อนหน้า อาการไม่พึงประสงค์เพอประเมินว่าผู้ป่วยหายจากภาวะดังกล่าวหรือไม่เมื่อหยุด diltiazem เนื่องจากเป็นกรณี ี
ไมพึงประสงคเพื่อประเมินวาผูปวยหายจากภาวะดังกลาวหรือไมเมื่อหยด diltiazem เนองจากเปนกรณ

ื

ุ
่
ั
ื่
ผู้ป่วยมีอัตราการเต้นของชีพจร 105-108 ครั้ง/นาท ี ที่ผู้ป่วยไม่ต้องนอนพกรักษาในโรงพยาบาล โดยติดตามผู้ป่วยทางโทรศัพท์ หรือปรึกษาแพทย์เพอนัดติดตาม
ั
ที่ผูปวยไมตองนอนพักรักษาในโรงพยาบาล โดยติดตามผูปวยทางโทรศพท หรือปรึกษาแพทยเพื่อนัดติดตาม
ผู้ป่วยเร็วขึ้น
ผูปวยเร็วขึ้น
210
211
211

7. กรณีศึกษา: หวใจลมเหลวจาก pioglitazone
ั
ผูปวยหญิงอายุ 63 ป น้ําหนัก 60 กิโลกรัม เขารับการรักษาในโรงพยาบาลดวยอาการสําคัญคือ หอบ
เหนื่อย หายใจไมสะดวก 2 สัปดาหกอน เริ่มมีอาการหายใจไมสะดวก และ 1 สัปดาหกอน อาการเริ่มแยลง
นอนราบไมได (orthopnea) หายใจหอบเหนอยขณะหลับ (paroxysmal nocturnal dyspnea) ไมมีอาการ

่
ื



เจ็บหนาอก ไมมีไขหรือไอ ผลการตรวจรางกายแรกรับ อุณหภมิรางกาย 36.7 องศาเซลเซียส อัตราการเตน
ู
ของชพจร 100 ครั้ง/นาที อัตราการหายใจ 22 ครั้ง/นาที ความดนโลหิต 160/100 มิลลิเมตรปรอท พบ
ี
ั


้
jugular vein distension ฟงเสียงปอดพบ crepitation ในปอดทังสองขาง ผลตรวจเอกซเรยทรวงอก พบ
ิ
pulmonary congestion เสียงหัวใจปกต ผลตรวจคลืนไฟฟาหัวใจ พบวาปกต ผลตรวจเอกซเรยคอมพิวเตอร
ิ
่


บริเวณทรวงอก พบ moderate bilateral effusion ผลตรวจหัวใจดวยคลื่นเสียงสะทอนความถ่สูง
ี
(echocardiography) พบ normal ventricular function and left ventricular ejection fraction
(LVEF) 65% และมีขาบวมทั้งสองขาง (pitting edema) ระดับ 2+ ระบบอื่น ๆ ของรางกายปกติดี ผลตรวจ
ทางหองปฏิบัติการ พบการทํางานของไตและตับปกติ (คายูเรียไนโตรเจนในเลือด 20 มิลลิกรัม/เดซิลิตร คาครี
เอตินินในเลือด 0.9 มิลลิกรัม/เดซิลิตร คาเอนไซมตับ AST 18 ยูนิต/ลิตร ALT 11 ยูนิต/ลิตร และอัลบูมิน 3.8
กรัม/เดซิลิตร) จํานวนเม็ดเลือดขาว 7,800 เซลล/ลูกบาศกมิลลิลิตร ไมมีภาวะโลหิตจาง ระดับ troponinT
ปกติ (นอยกวา 0.04 นาโนกรัม/มิลลิลิตร) ระดบ lactate ในเลือดปกติ (10 มิลลิกรัม/เดซิลิตร) และระดับ
ั
ื
น้ําตาลในเลือดแบบสุม 180 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ผูปวยมีโรคประจําตัว คอ โรคเบาหวาน นาน 10 ป มารับยา

ตามแพทยนัดทุก 3 เดือน และยาที่ใชประจําคอ 1) metformin 500 มิลลิกรัม วนละ 2 ครัง 2) glipizide 5
ั
้
ื
มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง 3) aspirin 81 มิลลิกรัม วันละ 1 ครัง และ 4) simvastatin 20 มิลลิกรัม วนละ 1
ั
้
ครั้ง โดยในชวง 1 ปที่ผานมา แพทยสั่งเพิ่มรายการ pioglitazone 30 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง จนถึงปจจุบัน
ผูปวยรับประทานยาสม่ําเสมอตามแพทยสั่ง ในชวง 1 ปที่ผานมา ควบคุมระดับนําตาลในเลือดและความดัน
้
โลหิตไดตามเกณฑ (HbA 1C 7.0 เปอรเซ็นต) ไมเคยแพยา ไมดื่มสุราหรือสูบบุหรี่
219