Page 234 - Neuropsychiatric.indd

ี
ั
้
ิ
่
ู
่
้

ั
7. กรณีศึกษา: หัวใจล้มเหลวจาก pioglitazone pioglitazone มผลลดการขบโซเดียมออกทางไต ทาใหเกดการคงของนาและโซเดียมในรางกาย นาไปสการ
่

ผู้ป่วยหญิงอายุ 63 ปี น้ าหนัก 60 กิโลกรัม เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยอาการส าคัญคือ หอบ เกิดหัวใจล้มเหลว ซึ่งระยะเวลาของการเกิดอาการไม่พึงประสงค์นี้อาจใช้เวลาหลายสัปดาห์หรือหลายเดือน
เหน่อย หายใจไมสะดวก 2 สัปดาห์ก่อน เริ่มมีอาการหายใจไม่สะดวก และ 1 สัปดาห์ก่อน อาการเริ่มแย่ลง 2) การวินิจฉัย
ื
่
ิ
ิ
ื
ั
ั
ิ
่
้
ู
้
่
ิ
้
นอนราบไมได (orthopnea) หายใจหอบเหนอยขณะหลับ (paroxysmal nocturnal dyspnea) ไม่มีอาการ การวินจฉยภาวะหวใจลมเหลว พจารณาขอมลจากอาการและอาการแสดงทางคลนก และการสง
่
่
้
ั
่
ี
ิ
ี
ื
่
ื
้
ิ
เจ็บหน้าอก ไม่มีไข้หรือไอ ผลการตรวจรางกายแรกรบ อุณหภูมรางกาย 36.7 องศาเซลเซยส อัตราการเตน ตรวจเพมเติมเพอช่วยยนยน ซึ่งอาการและอาการแสดงอาจเปลยนแปลงได้ตามปรมาณสารนาในรางกายของ
่
่
่
ั
ิ

ี
ี
ของชีพจร 100 ครง/นาท อัตราการหายใจ 22 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 160/100 มิลลิเมตรปรอท พบ ผู้ป่วย ในกรณีทไมสามารถวินิจฉยไดชัดเจน อาจมการตรวจระดบ natriuretic peptide ผู้ป่วยที่มีค่า LVEF
่
ั
ี
้
่
ั
ั
้
้
้
ี
jugular vein distension ฟังเสยงปอดพบ crepitation ในปอดทงสองขาง ผลตรวจเอกซเรย์ทรวงอก พบ ตั้งแต่ร้อยละ 50 ขึ้นไป จัดเป็นกลุ่ม heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) ซึ่งอาการ
ั
ึ
่
pulmonary congestion เสียงหัวใจปกติ ผลตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ พบว่าปกติ ผลตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ ของผู้ป่วยรายนี้เข้ากับได้กับภาวะหัวใจล้มเหลว (ตารางท 5.12) รวมถงผลตรวจ echocardiography ยืนยัน
ี
บริเวณทรวงอก พบ moderate bilateral effusion ผลตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง ว่าผู้ป่วยมี LVEF 65% และผลตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์บริเวณทรวงอก พบ moderate bilateral effusion
(echocardiography) พบ normal ventricular function and left ventricular ejection fraction (LVEF)
้
ี
่
ื
ั
่
ี
65% และมขาบวมทงสองขาง (pitting edema) ระดับ 2+ ระบบอ่น ๆ ของรางกายปกติดี ผลตรวจทาง ตารางท 5.12 อาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ภาวะหัวใจล้มเหลว และผลการตรวจที่บ่งชี้ความผิดปกติในผู้ป่วย
้
ห้องปฏิบัติการ พบการท างานของไตและตับปกติ (ค่ายูเรียไนโตรเจนในเลือด 20 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ค่าครีเอติ ที่สงสัยภาวะหัวใจล้มเหลว
ิ
ิ
ั
ิ
นินในเลือด 0.9 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ค่าเอนไซม์ตับ AST 18 ยูนิต/ลตร ALT 11 ยูนิต/ลตร และอลบูมน 3.8 อาการที่บ่งชี้ภาวะหัวใจล้มเหลว ผู้ป่วยรายนี้ ผลการตรวจที่บ่งชี้ความผิดปกติของหัวใจ ผู้ป่วยรายนี้
6
ิ
ี
่
ิ
ั
กรม/เดซิลตร) จานวนเมดเลอดขาว 7,800 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิลิตร ไมมภาวะโลหตจาง ระดับ troponin-T ออกแรงหรือออกก าลังกายได้น้อยลง N/A LVEF <40% (HFrEF) ไม่ใช ่
ื
็

ิ
ิ
้
ิ
ื
ปกติ (นอยกว่า 0.04 นาโนกรัม/มลลลตร) ระดับ lactate ในเลอดปกติ (10 มิลลิกรัม/เดซิลิตร) และระดับ นอนราบไม่ได้ มี เงาหัวใจในเอกซเรย์ปอดกว้างขึ้น (HFrEF) N/A
น้ าตาลในเลือดแบบสุ่ม 180 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ผู้ป่วยมีโรคประจ าตัว คือ โรคเบาหวาน นาน 10 ปี มารบยา หายใจหอบเหนื่อยหลังนอนหลับ มี LVEF >40% ร่วมกับหัวใจห้องล่างซ้ายหนา, มี LVEF 65%
ั
ตามแพทย์นัดทุก 3 เดือน และยาที่ใช้ประจ าคือ 1) metformin 500 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง 2) glipizide 5 Jugular vein pressure สูง มี หัวใจห้องบนซ้ายใหญ่ขึ้น หรือพบ diastolic
dysfunction (HFmrEF และ HFpEF)
มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง 3) aspirin 81 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง และ 4) simvastatin 20 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง พบเสียง S3 gallop ไม่มี ความดันหัวใจห้องล่างซ้ายสูงขึ้น N/A
N/A
ตรวจพบ apical impulse ออกด้านข้าง
โดยในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา แพทย์สั่งเพิ่มรายการ pioglitazone 30 มิลลิกรัม วันละ 1 ครั้ง จนถึงปัจจุบัน ผู้ป่วย บวมตามแขนขา (extremity edema) มี ระดับ natriuretic peptide สูงขึ้น N/A
รับประทานยาสม่ าเสมอตามแพทย์สั่ง ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา ควบคุมระดับน้ าตาลในเลือดและความดันโลหิตได้ HFmrEF, heart failure with midrange ejection fraction, HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; HFpEF, heart failure
ตามเกณฑ์ (HbA1C 7.0 เปอร์เซ็นต์) ไม่เคยแพ้ยา ไม่ดื่มสุราหรือสูบบุหรี่ with preserved ejection fraction; LVEF, left ventricular ejection fraction; N/A, not available
1) ความเสี่ยงจากยา ที่มา : อ้างอิงเกณฑ์จากแนวทางเวชปฏิบัติเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลว พ.ศ.2562 6

การเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเกิดได้จากหลายสาเหตุ ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจ ความผิดปกติของ
ิ
ระบบหัวใจและหลอดเลือด (เช่น กล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ ลิ้นหัวใจตีบหรือรั่วรุนแรง หัวใจพการแต่ก าเนิด โรค 3) การจัดการ ิ ั ้ ่ ี ี ื ุ ่ ี ็ ้ ั
การจดการเมอเกดภาวะหวใจลมเหลวทมสาเหตุจากยา คอ หยดยาทเปนสาเหตุ และใหการรกษา
ื
่
ั
ั
ั
เยื่อหุ้มหัวใจ) การติดเชื้อ (ไวรัส กล้ามเนื้อหัวใจอกเสบ ปรสิต) โรคข้ออกเสบรูมาตอยด์ โรคลูปัส โรคผิวหนัง เช่นเดียวกับภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน เช่น การให้ยาขับปัสสาวะ และแก้ไขภาวะอน ๆ ที่เป็นปัจจัยร่วม
ื่
แข็ง โรคต่อมไร้ท่อ (โรคไทรอยด์ โรคเบาหวาน โรคต่อมหมวกไต) โรคทางระบบภูมิคุ้มกัน ยา สารพิษ และอื่น ๆ ภายหลังจากหยุดยาที่เป็นสาเหตุ ผู้ป่วยมักจะอาการดีขึ้นหรือมีการฟนตัวของกลามเนอหวใจ (สามารถศึกษา
้
ั
้
ื้
ื
่
ื
่
การทราบสาเหตุจะมผลต่อการวางแผนการรกษา เนองจากสาเหตุบางอยางสามารถแกไขและหายขาดหรือดี รายละเอียดเพ่มเตมในบทท 3) ส าหรับผู้ป่วยรายนี้ การรักษาระหว่างอยู่โรงพยาบาล คือ หยุดยาที่เป็นสาเหตุ
ี
ั
้
่
ี
ิ
ิ
ื่
ขึ้นได้ ในผู้ป่วยรายนี้มีโรคประจ าตัวคือ เบาหวาน และควบคุมระดับน้ าตาลได้ และได้รับยาเพอลดความเสี่ยง คือ pioglitazone รวมถงหยดยารักษาเบาหวานทกชนด โดยใหเปน regular insulin แทน และใหการรกษา
ุ
้
ั
ิ
ึ
้
็
ุ
ิ่
ื่
ต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจคือ aspirin และ simvastatin ทั้งนี้มีการตรวจเพมเติมเพอให้มั่นใจว่าผู้ป่วยไม่ ภาวะหัวใจล้มเหลว ด้วยยาขับปัสสาวะ furosemide และ angiotensin-converting enzyme inhibitors
ี
่
มโรคหัวใจและหลอดเลอดอนแทรกซอน เช่น ไมมประวัตการเจ็บแน่นหน้าอก ผลตรวจคลนไฟฟาหัวใจ และ (enalapril) และภายหลังได้รับการรักษา 5 วัน ผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น ไม่มีขาบวม ไม่มีเสียงของความผิดปกติที่
ิ
ื
่
้
ื
ื
่
้
ี
ระดับ troponin-T พบว่าปกติ ไม่มีโรคติดเชื้อ ล าดับต่อมาจึงพิจารณาสาเหตุจากการใช้ยา ปอด ผลตรวจเอกซเรยทรวงอก พบว่าปกติ ความดันโลหตของ jugular venous ลดลงสู่ปกติ และไม่มีการใช้
ิ
์
จากข้อมูลข้างต้น ยาที่สงสัยว่าอาจเปนสาเหตุของการเกดภาวะหวใจล้มเหลวม 2 รายการ คอ
็
ั
ิ
ื
ี
ิ
ี
metformin และ pioglitazone (ข้อมูลสนับสนุนได้กล่าวในบทที่ 3) แต่การเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวในผู้ป่วย pioglitazone ซ้ าอก ยารักษาโรคเบาหวานที่ผู้ป่วยได้รับกลับบ้าน คือ metformin ขนาด 500 มิลลิกรัม เพ่ม
็
้
ั
เป็นครั้งละ 2 เมด วันละ 2 ครง หลังอาหาร และ glipizide ขนาด 5 มิลลิกรัม ครั้งละ 1 เมด วันละ 2 ครั้ง
็
ั
รายน้ น่าจะสมพนธ์กบการใช้ pioglitazone มากกว่า metformin เนื่องจากการกระตุ้นภาวะหัวใจล้มเหลว กอนอาหาร จากการนดติดตามอีก 1 เดือน พบว่าไม่มีภาวะหัวใจล้มเหลวแล้ว และระดับน้ าตาลในเลือดอยู่
ั
ั
ี
่
ั
จาก metformin มักพบในผู้ที่มี lactic acidosis แต่จากผลตรวจร่างกายและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการของ ในช่วงปกติ
ิ่
ผู้ป่วยรายนี้ไม่มีภาวะดังกล่าว และไม่มีปัจจัยร่วมที่มีผลเพมระดับยา metformin ได้แก่ การดื่มสุรา การ 4) การประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากยา
ท างานของไตที่ลดลง โรคตับ หัวใจล้มเหลว และภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด รวมถึงผู้ป่วยใช้ metformin ผลการประเมนความสัมพนธ์ระหว่างยาที่สงสัย คือ pioglitazone กับการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว ได้
ั
ิ
ต่อเนื่องมานานหลายปีและรับประทานยาสม่ าเสมอตามแพทย์สั่ง ในขณะที่ pioglitazone ใช้มานาน 1 ปี โดย
เท่ากับ 7 คะแนน มความเป็นไปได้ในระดับนาจะใช่ (ตารางท 5.13) เน่องจากมหลักฐานสนับสนุนว่า
ี
่
ี
ื
ี
่
212 213
213