Page 63 - Neuropsychiatric.indd

2.4 ตัวอย่างกรณีศึกษา
25
Puzantian และคณะ ได้รายงานกรณศึกษาภาวะซึมเศร้าจาก efavirenz ในผู้ป่วยชาย อายุ 47 ปี
ี
ิ
่
ี
ื
ซึ่งเป็นโรคเอดส์ และเคยมประวัตเป็นโรคทางจิตเวชจากการใช้สารเสพติด เมออายุ 17 ปี แต่ได้รับการรักษา
ี
หายแล้ว และไม่ได้ใช้สารเสพติดอก ผู้ป่วยได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวี คือ stavudine, didanosine, indinavir
แต่ระดับ viral load ยังคงสูง (100,000 copies/มิลลิลิตร) แพทย์จึงเพิ่ม efavirenz ขนาด 600 มิลลิกรัม/วัน
ภายหลังเริ่มยาได้ 2-3 สัปดาห์ ผู้ป่วยเริ่มมีอาการซึมเศร้า มีความคิดอยากฆ่าตัวตาย สับสน นอนไม่หลับ หมด
่
หวัง วิตกกงวล ขาดความพงพอใจ กระสบกระสาย จึงมาพบแพทย ผลการตรวจรางกาย ผลตรวจทางจิตและ
่
ั
ั
ึ
์
ประสาท ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ และผลตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง พบว่าปกติ แพทย์จึงวินิจฉัยว่า
้
้
ั
่
ุ
ภาวะซึมเศร้าน่าจะมีสาเหตุจากการใช้ efavirenz จึงสั่งหยดยาดังกลาว และใหการรกษาด้วยยาต้านซึมเศรา
ิ่
คือ mirtazapine ขนาดเริ่มต้น 15 มิลลิกรัม/วัน แล้วค่อย ๆ เพมเป็น 30 มิลลิกรัม/วัน หลงใช้ยาประมาณ 9
ั
วัน พบว่าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น ไม่มีความคิดอยากฆ่าตัวตาย ทั้งนี้ภาวะซึมเศร้าจาก efavirenz มักพบภายใน 4

ิ
เดือนแรกของการใช้ยา โดยพบมากทสดในช่วงสปดาหแรก และเกดขนแบบชั่วคราว โดยปกติแนะนาว่า
ั
่
ึ
ุ
์
้
ี
อาการไม่พึงประสงค์จาก efavirenz จะดีขึ้นเมื่อรับประทานยาก่อนนอน ปรับลดขนาดยาจาก 600 มิลลิกรัม/
วัน เป็น 400 มิลลิกรัม/วัน หรือเปลี่ยนเป็นยาตัวอื่น ได้แก่ rilpivirine โดยสามารถใช้ได้กรณีที่ viral load สูง
ึ
ิ
ิ
้
ไม่เกิน 500,000 copies/มลลลตร จากกรณีศกษาขางต้น ไมสามารถลดขนาด efavirenz ได้เนื่องจาก viral
ิ
่
load สูง ดังนั้นควรเปลี่ยนเป็น rilpivirine โดยให้ร่วมกับ stavudine, didanosine, indinavir ในผู้ป่วยราย
นี้ได้รับการรักษาอาการซึมเศร้าด้วย mirtazapine ซึ่งเป็นยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม noradrenergic and specific
ั
ิ
้
serotonergic antidepressant และเป็นยานอกบัญชียาหลกแหงชาต การรกษาอาการซึมเศราที่เกดจาก
ิ
่
ั
่
อาการไมพงประสงคจากยามักดีขึ้นหลังหยุดยาที่เป็นสาเหตุร่วมกับให้การรักษาในระยะสั้น ในประเทศไทย
ึ
์
แนะน าให้ใช้ fluoxetine 20-60 มิลลิกรัม/วัน วันละครั้ง หรือแบ่งให้วันละ 2 ครั้ง เวลาเช้า และกลางวัน หรือ
sertraline 50-200 มิลลิกรัม/วัน เวลาเย็น หรือก่อนนอน หรือ amitriptyline 25-50 มิลลิกรัม/วัน ก่อนนอน
นาน 2 สัปดาห์ แล้วประเมินคะแนนจากแบบประเมิน 9Q ถ้าอาการดีขึ้นจะค่อย ๆ ลดขนาดยาลงร้อยละ 25-
50 ของขนาดยาเดิม แล้วจึงหยุดยา 2,22-24
26
ึ
้
Yoshimura และคณะ ไดรายงานกรณศกษาภาวะซึมเศร้าจาก prednisolone ในผู้ป่วยชาย อายุ
ี
ิ
50 ปี ไม่เคยมประวัตอาการทางจิตมากอน ผู้ป่วยได้รับ prednisolone ขนาด 80 มิลลิกรัม/วัน เพ่อรกษา
ี
่
ื
ั
interstitial lung disease แต่ภายหลังจากเริ่มใช้ยานาน 2 สัปดาห์ ผู้ป่วยเริ่มมีอาการซึมเศร้า นอนไม่หลับ
ไม่อยากอาหาร คิดโทษตัวเอง และมีความคิดอยากฆ่าตัวตาย จึงมาพบแพทย์ ผลการประเมินความรุนแรงของ
ภาวะซึมเศร้าด้วยเครื่องมือ 17-item Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) ได้ 30 คะแนน จัดว่า
มีภาวะซึมเศร้ามาก (ตารางที่ 2.5) แพทย์จึงให้การรักษาด้วย fluvoxamine ขนาด 50 มิลลิกรัม/วัน และคาด
ว่ามีสาเหตุจาก prednisolone ขนาดสูง ซึ่งอาการจะดีขึ้นเมื่อหยุดยาหรือปรับลดขนาดยาภายในไม่กี่วัน ถึง 4
้
สัปดาห์ ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้แพทย์ปรับลดขนาด prednisolone เหลือ 40 มิลลิกรัม/วัน พบว่าอาการดขน
ี
ึ
่
อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยจ าเป็นต้องรักษา interstitial lung disease ซึ่งเมอลดขนาด prednisolone อาจตอง
้
ื
พิจารณายากดภูมิคุ้มกันชนิดอื่นร่วมด้วย เช่น cyclophosphamide เพื่อควบคุมอาการ
27
เครื่องมือ 17-item HAM-D ส าหรับประเมนความรุนแรงของภาวะซึมเศร้า มฉบับแปลเป็น
ี
ิ
ุ
์
ุ
์

่
้
ภาษาไทย ทาการประเมินโดยแพทยหรือบคลากรทางการแพทย แต่ละขอไดแบงคะแนนความรนแรงของ
้
อาการเป็นตั้งแต่ 0-2 หรือ 0-4 คะแนน คะแนนรวมสูงสุดเท่ากับ 52 คะแนน หากได้ 0-6 คะแนน จัดว่าปกติ;
ี
ั
้
7-17 คะแนน จัดว่ามความรุนแรงน้อย; 18-24 คะแนน จดว่ามความรุนแรงปานกลาง และ 24 คะแนนขนไป
ี
ึ
จัดว่ามีความรุนแรงมาก (ตารางที่ 2.5)
42
42