Page 64 - Neuropsychiatric.indd

ตารางที่ 2.5 แบบประเมินความรุนแรงของภาวะซึมเศร้า 17-item Hamilton Depression Rating Scale
2.4 ตัวอย่างกรณีศึกษา ตารางที่ 2.5 แบบประเมินความรุนแรงของภาวะซึมเศร้า 17-item Hamilton Depression Rating Scale
25
(HAM-D)
Puzantian และคณะ ได้รายงานกรณศึกษาภาวะซึมเศร้าจาก efavirenz ในผู้ป่วยชาย อายุ 47 ปี (HAM-D)
ี
คะแนน
ี
ิ
่
ื
หัวข้อ
ซึ่งเป็นโรคเอดส์ และเคยมประวัตเป็นโรคทางจิตเวชจากการใช้สารเสพติด เมออายุ 17 ปี แต่ได้รับการรักษา หัวข้อ คะแนน
1. อารมณ์ซึมเศร้า
0 = ไม่มี; 1 = จะบอกภาวะความรู้สึกนี้ ต่อเมื่อถามเท่านั้น; 2 = บอกภาวะความรู้สึกนี้
ี
หายแล้ว และไม่ได้ใช้สารเสพติดอก ผู้ป่วยได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวี คือ stavudine, didanosine, indinavir 1. อารมณ์ซึมเศร้า 0 = ไม่มี; 1 = จะบอกภาวะความรู้สึกนี้ ต่อเมื่อถามเท่านั้น; 2 = บอกภาวะความรู้สึกนี้
ออกมาเอง; 3 = สื่อภาวะความรู้สึกนี้โดยภาษากาย ได้แก่ ทางการแสดงสีหน้า, ท่าทาง,
แต่ระดับ viral load ยังคงสูง (100,000 copies/มิลลิลิตร) แพทย์จึงเพิ่ม efavirenz ขนาด 600 มิลลิกรัม/วัน ออกมาเอง; 3 = สื่อภาวะความรู้สึกนี้โดยภาษากาย ได้แก่ ทางการแสดงสีหน้า, ท่าทาง,
น้ าเสียง และมักร้องไห้; 4 = ผู้ป่วยบอกเพียงความรู้สึกนี้อย่างชัดเจน ทั้งการบอกออกมา
ภายหลังเริ่มยาได้ 2-3 สัปดาห์ ผู้ป่วยเริ่มมีอาการซึมเศร้า มีความคิดอยากฆ่าตัวตาย สับสน นอนไม่หลับ หมด น้ าเสียง และมักร้องไห้; 4 = ผู้ป่วยบอกเพียงความรู้สึกนี้อย่างชัดเจน ทั้งการบอกออกมา
เอง และภาษากาย
เอง และภาษากาย
ั
หวัง วิตกกงวล ขาดความพงพอใจ กระสบกระสาย จึงมาพบแพทย ผลการตรวจรางกาย ผลตรวจทางจิตและ 2. ความรู้สึกผิด 0 = ไม่มี; 1 = ติเตียนตนเอง รู้สึกตนเองท าให้ผู้อื่นเสียใจ; 2 = รู้สึกผิด หรือครุ่นคิดถึง
่
ึ
ั
่
์
2. ความรู้สึกผิด
0 = ไม่มี; 1 = ติเตียนตนเอง รู้สึกตนเองท าให้ผู้อื่นเสียใจ; 2 = รู้สึกผิด หรือครุ่นคิดถึง
ประสาท ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ และผลตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง พบว่าปกติ แพทย์จึงวินิจฉัยว่า ความผิดพลาดหรือการก่อกรรมในอดีต; 3 = ความเจ็บป่วยในปัจจุบันเป็นการลงโทษ, มี
ความผิดพลาดหรือการก่อกรรมในอดีต; 3 = ความเจ็บป่วยในปัจจุบันเป็นการลงโทษ, มี
ณาม
้
ภาวะซึมเศร้าน่าจะมีสาเหตุจากการใช้ efavirenz จึงสั่งหยดยาดังกลาว และใหการรกษาด้วยยาต้านซึมเศรา อาการหลงผิดว่าตนผิด; 4 =ได้ยินเสียงกล่าวโทษ หรือประนาม และ/หรือ เห็นภาพหลอน
่
้
ั
ุ
อาการหลงผิดว่าตนผิด; 4 =ได้ยินเสียงกล่าวโทษ หรือประนาม และ/หรือ เห็นภาพหลอน
คุกคาม
ิ่
คือ mirtazapine ขนาดเริ่มต้น 15 มิลลิกรัม/วัน แล้วค่อย ๆ เพมเป็น 30 มิลลิกรัม/วัน หลงใช้ยาประมาณ 9 ที่ข่มขู่คุมคาม
ั
ที่ข่มขู่คุมคาม
0 = ไม่มี; 1 = รู้สึกชีวิตไร้ค่า; 2 = คิดว่าตนเองน่าจะตาย หรือความคิดใด ๆ เกี่ยวกับการ
3. การฆ่าตัวตาย
วัน พบว่าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น ไม่มีความคิดอยากฆ่าตัวตาย ทั้งนี้ภาวะซึมเศร้าจาก efavirenz มักพบภายใน 4 3. การฆ่าตัวตาย 0 = ไม่มี; 1 = รู้สึกชีวิตไร้ค่า; 2 = คิดว่าตนเองน่าจะตาย หรือความคิดใด ๆ เกี่ยวกับการ
ตายที่อาจเกิดขึ้นได้กับตนเอง; 3 = มีความคิดหรือท่าทีจะฆ่าตัวตาย; 4 = พยายามที่จะฆ่า
ตายที่อาจเกิดขึ้นได้กับตนเอง; 3 = มีความคิดหรือท่าทีจะฆ่าตัวตาย; 4 = พยายามที่จะฆ่า
ุ
ี

้
ิ
ึ
ั
์
เดือนแรกของการใช้ยา โดยพบมากทสดในช่วงสปดาหแรก และเกดขนแบบชั่วคราว โดยปกติแนะนาว่า ตัวตาย
่
ตัวตาย
อาการไม่พึงประสงค์จาก efavirenz จะดีขึ้นเมื่อรับประทานยาก่อนนอน ปรับลดขนาดยาจาก 600 มิลลิกรัม/ 4. การนอนไม่หลับในช่วงต้น 0 = ไม่มีปัญหาเข้านอนแล้วหลับยาก; 1 = แจ้งว่านอนหลับยากบางครั้ง ได้แก่ นานกว่า
0 = ไม่มีปัญหาเข้านอนแล้วหลับยาก; 1 = แจ้งว่านอนหลับยากบางครั้ง ได้แก่ นานกว่า
วัน เป็น 400 มิลลิกรัม/วัน หรือเปลี่ยนเป็นยาตัวอื่น ได้แก่ rilpivirine โดยสามารถใช้ได้กรณีที่ viral load สูง 4. การนอนไม่หลับในช่วงต้น 1/2 ชั่วโมง; 2 = แจ้งว่านอนหลับยากทุกคืน
1/2 ชั่วโมง; 2 = แจ้งว่านอนหลับยากทุกคืน
ิ
้
ิ
ึ
ไม่เกิน 500,000 copies/มลลลตร จากกรณีศกษาขางต้น ไมสามารถลดขนาด efavirenz ได้เนื่องจาก viral 5. การนอนไม่หลับ ในช่วงกลางคืน 0 = ไม่มีปัญหา; 1 = ผู้ป่วยแจ้งว่ากระสับกระส่ายและนอนหลับไม่สนิทช่วงกลางคืน; 2 =
ิ
่
5. การนอนไม่หลับ ในช่วงกลางคืน 0 = ไม่มีปัญหา; 1 = ผู้ป่วยแจ้งว่ากระสับกระส่ายและนอนหลับไม่สนิทช่วงกลางคืน; 2 =
load สูง ดังนั้นควรเปลี่ยนเป็น rilpivirine โดยให้ร่วมกับ stavudine, didanosine, indinavir ในผู้ป่วยราย ตื่นกลางดึก หากมีลุกจากที่นอน ให้คะแนน 2 (ยกเว้นเพื่อปัสสาวะ)
ตื่นกลางดึก หากมีลุกจากที่นอน ให้คะแนน 2 (ยกเว้นเพื่อปัสสาวะ)
นี้ได้รับการรักษาอาการซึมเศร้าด้วย mirtazapine ซึ่งเป็นยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม noradrenergic and specific 6. การตื่นนอนเช้ากว่าปกติ 0 = ไม่มีปัญหา; 1 = ตื่นแต่เช้ามืด แต่นอนหลับต่อได้; 2 = นอนต่อไม่หลับอีก หากลุก
0 = ไม่มีปัญหา; 1 = ตื่นแต่เช้ามืด แต่นอนหลับต่อได้; 2 = นอนต่อไม่หลับอีก หากลุก
6. การตื่นนอนเช้ากว่าปกติ
จากเตียงไปแล้ว
ั
ั
้
ิ
serotonergic antidepressant และเป็นยานอกบัญชียาหลกแหงชาต การรกษาอาการซึมเศราที่เกดจาก 7. การงานและกิจกรรม 0 = ไม่มีปัญหา; 1 = มีความคิดและความรู้สึกว่าตนเองไม่มีสมรรถภาพ, อ่อนเปลี้ย, หรือ
ิ
่
จากเตียงไปแล้ว
่
์
อาการไมพงประสงคจากยามักดีขึ้นหลังหยุดยาที่เป็นสาเหตุร่วมกับให้การรักษาในระยะสั้น ในประเทศไทย 7. การงานและกิจกรรม หย่อนก าลังที่จะท ากิจกรรมต่าง ๆ; 2 = หมดความสนใจในกิจกรรมต่างๆ งานอดิเรก หรือ
ึ
0 = ไม่มีปัญหา; 1 = มีความคิดและความรู้สึกว่าตนเองไม่มีสมรรถภาพ, อ่อนเปลี้ย, หรือ
หย่อนก าลังที่จะท ากิจกรรมต่าง ๆ; 2 = หมดความสนใจในกิจกรรมต่างๆ งานอดิเรก หรือ
แนะน าให้ใช้ fluoxetine 20-60 มิลลิกรัม/วัน วันละครั้ง หรือแบ่งให้วันละ 2 ครั้ง เวลาเช้า และกลางวัน หรือ งานประจ า; 3 = เวลาที่ใช้จริงในการท ากิจกรรมลดลง หรือผลงานลดลง หากอยู่ใน
งานประจ า; 3 = เวลาที่ใช้จริงในการท ากิจกรรมลดลง หรือผลงานลดลง หากอยู่ใน
sertraline 50-200 มิลลิกรัม/วัน เวลาเย็น หรือก่อนนอน หรือ amitriptyline 25-50 มิลลิกรัม/วัน ก่อนนอน โรงพยาบาล, ให้ คะแนน 3 ถ้าผู้ป่วยใช้เวลาต่ ากว่า 3 ชั่วโมงต่อวันในการท ากิจกรรม; 4 =
โรงพยาบาล, ให้ คะแนน 3 ถ้าผู้ป่วยใช้เวลาต่ ากว่า 3 ชั่วโมงต่อวันในการท ากิจกรรม; 4 =
นาน 2 สัปดาห์ แล้วประเมินคะแนนจากแบบประเมิน 9Q ถ้าอาการดีขึ้นจะค่อย ๆ ลดขนาดยาลงร้อยละ 25- หยุดท างานเพราะการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
หยุดท างานเพราะการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
50 ของขนาดยาเดิม แล้วจึงหยุดยา 2,22-24 8. อาการเชื่องช้า (ความคิดและ 0 = การพูดจาและความคิดปกติ; 1 = มีอาการเชื่องช้าเล็กน้อยขณะสัมภาษณ์; 2 = มี
8. อาการเชื่องช้า (ความคิดและ
0 = การพูดจาและความคิดปกติ; 1 = มีอาการเชื่องช้าเล็กน้อยขณะสัมภาษณ์; 2 = มี
การพูด)
อาการเชื่องช้าชัดเจนขณะสัมภาษณ์; 3 = สัมภาษณ์ได้อย่างล าบาก; 4 = อยู่นิ่งเฉยโดย
26
ี
้
Yoshimura และคณะ ไดรายงานกรณศึกษาภาวะซึมเศร้าจาก prednisolone ในผู้ป่วยชาย อายุ การพูด) สิ้นเชิง
อาการเชื่องช้าชัดเจนขณะสัมภาษณ์; 3 = สัมภาษณ์ได้อย่างล าบาก; 4 = อยู่นิ่งเฉยโดย
50 ปี ไม่เคยมประวัตอาการทางจตมากอน ผู้ป่วยได้รับ prednisolone ขนาด 80 มิลลิกรัม/วัน เพ่อรกษา 9. อาการกระวนกระวายทั้งกาย 0 = ไม่มี; 1 = งุ่นง่าน อยู่ไม่สุข; 2 = เล่นมือ เล่นผม ฯลฯ; 3 = เดินไปมา นั่งไม่ติดที่; 4 =
ี
่
ื
ั
ิ
ิ
สิ้นเชิง
interstitial lung disease แต่ภายหลังจากเริ่มใช้ยานาน 2 สัปดาห์ ผู้ป่วยเริ่มมีอาการซึมเศร้า นอนไม่หลับ และใจ บีบมือ กัดเล็บ ดึงผม กัดริมฝีปาก
9. อาการกระวนกระวายทั้งกาย
0 = ไม่มี; 1 = งุ่นง่าน อยู่ไม่สุข; 2 = เล่นมือ เล่นผม ฯลฯ; 3 = เดินไปมา นั่งไม่ติดที่; 4 =
บีบมือ กัดเล็บ ดึงผม กัดริมฝีปาก
และใจ
ไม่อยากอาหาร คิดโทษตัวเอง และมีความคิดอยากฆ่าตัวตาย จึงมาพบแพทย์ ผลการประเมินความรุนแรงของ 10. ความวิตกกังวลในใจ 0 = ไม่มีปัญหา; 1 = รู้สึกตึงเครียด และหงุดหงิด; 2 = กังวลในเรื่องเล็กน้อย; 3 = การ
0 = ไม่มีปัญหา; 1 = รู้สึกตึงเครียด และหงุดหงิด; 2 = กังวลในเรื่องเล็กน้อย; 3 = การ
ภาวะซึมเศร้าด้วยเครื่องมือ 17-item Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) ได้ 30 คะแนน จัดว่า 10. ความวิตกกังวลในใจ พูดจาหรือสีหน้ามีท่าทีหวั่นกลัว; 4 = แสดงความหวาดกลัว โดยไม่ต้องถาม
พูดจาหรือสีหน้ามีท่าทีหวั่นกลัว; 4 = แสดงความหวาดกลัว โดยไม่ต้องถาม
มีภาวะซึมเศร้ามาก (ตารางที่ 2.5) แพทย์จึงให้การรักษาด้วย fluvoxamine ขนาด 50 มิลลิกรัม/วัน และคาด 11. ความวิตกกังวลซึ่งแสดงออก 0 = ไม่มี; 1 = เล็กน้อย; 2 = ปานกลาง; 3 = รุนแรง; 4 = เสื่อมสมรรถภาพ
ทางกาย
11. ความวิตกกังวลซึ่งแสดงออก
0 = ไม่มี; 1 = เล็กน้อย; 2 = ปานกลาง; 3 = รุนแรง; 4 = เสื่อมสมรรถภาพ
ว่ามีสาเหตุจาก prednisolone ขนาดสูง ซึ่งอาการจะดีขึ้นเมื่อหยุดยาหรือปรับลดขนาดยาภายในไม่กี่วัน ถึง 4 12. อาการทางกาย ระบบทางเดิน 0 = ไม่มี; 1 = เบื่ออาหาร แต่รับประทานโดยผู้อื่นไม่ต้องคอยกระตุ้น; 2 = เบื่ออาหาร แต่
ทางกาย
สัปดาห์ ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้แพทย์ปรับลดขนาด prednisolone เหลือ 40 มิลลิกรัม/วัน พบว่าอาการดขน อาหาร รับประทานโดยผู้อื่นไม่ต้องคอยกระตุ้น
ึ
ี
้
12. อาการทางกาย ระบบทางเดิน
0 = ไม่มี; 1 = เบื่ออาหาร แต่รับประทานโดยผู้อื่นไม่ต้องคอยกระตุ้น; 2 = เบื่ออาหาร แต่
อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยจ าเป็นต้องรักษา interstitial lung disease ซึ่งเมอลดขนาด prednisolone อาจตอง 13. อาการทางกาย อาการทั่วไป 0 = ไม่มี; 1 = ตึงแขนขา หลังหรือศีรษะ ปวดหลัง ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ หมดแรง
้
ื
่
รับประทานโดยผู้อื่นไม่ต้องคอยกระตุ้น
อาหาร
พิจารณายากดภูมิคุ้มกันชนิดอื่นร่วมด้วย เช่น cyclophosphamide เพื่อควบคุมอาการ 13. อาการทางกาย อาการทั่วไป และอ่อนเพลีย; 2 = มีอาการใด ๆ ที่ชัดเจน
0 = ไม่มี; 1 = ตึงแขนขา หลังหรือศีรษะ ปวดหลัง ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ หมดแรง
27
เครื่องมือ 17-item HAM-D ส าหรับประเมนความรุนแรงของภาวะซึมเศร้า มฉบับแปลเป็น 14. อาการทางระบบสืบพันธ ุ์ 0 = ไม่มี; 1 = เล็กน้อย; 2 = ปานกลาง
ิ
ี
และอ่อนเพลีย; 2 = มีอาการใด ๆ ที่ชัดเจน
ุ์
14. อาการทางระบบสืบพันธ
0 = ไม่มี; 1 = เล็กน้อย; 2 = ปานกลาง
ุ
ภาษาไทย ทาการประเมินโดยแพทยหรือบคลากรทางการแพทย แตละขอไดแบงคะแนนความรนแรงของ 15. อาการคิดว่าตนป่วยเป็นโรค 0 = ไม่มี; 1 = หมกมุ่นในตนเอง (ด้านร่างกาย); 2 = หมกมุ่นเรื่องสุขภาพ; 3 = แจ้งถึง

์
์
้
้
ุ
่
่
ทางกาย
อาการต่าง ๆ บ่อย เรียกร้องความช่วยเหลือ ฯลฯ; 4 = มีอาการหลงผิดว่าตนป่วยเป็นโรค
0 = ไม่มี; 1 = หมกมุ่นในตนเอง (ด้านร่างกาย); 2 = หมกมุ่นเรื่องสุขภาพ; 3 = แจ้งถึง
อาการเป็นตั้งแต่ 0-2 หรือ 0-4 คะแนน คะแนนรวมสูงสุดเท่ากับ 52 คะแนน หากได้ 0-6 คะแนน จัดว่าปกติ; 15. อาการคิดว่าตนป่วยเป็นโรค ทางกาย
ึ
้
ี
ุ
ั
ี
7-17 คะแนน จัดว่ามความรุนแรงน้อย; 18-24 คะแนน จดว่ามความรนแรงปานกลาง และ 24 คะแนนขนไป ทางกาย อาการต่าง ๆ บ่อย เรียกร้องความช่วยเหลือ ฯลฯ; 4 = มีอาการหลงผิดว่าตนป่วยเป็นโรค
จัดว่ามีความรุนแรงมาก (ตารางที่ 2.5) ทางกาย
43

42 43
43