Page 74 - Neuropsychiatric.indd

่
o แนะน าให้ผู้ป่วยหรือญาติสังเกตอาการ และให้การช่วยเหลือผู้ป่วยเบื้องต้นเมื่อเกิดอาการชักเพื่อ o การชักจาก clozapine ควรหยุดใช้ยาดังกลาวนาน 24 ชัวโมง และให้การรักษาด้วย
่
ป้องกันการบาดเจ็บที่อาจเกิดขึ้นจากการชัก เช่น หกล้ม benzodiazepines จากนั้นจึงเริ่มใช้ clozapine โดยเริ่มในขนาดครึ่งหนึ่งของขนาดที่ใช้รักษา
ก่อนที่จะมีอาการชัก ในกรณีที่มีการชักซ้ าครั้งที่ 2 ควรใช้ valproic acid ร่วมด้วย โดยขนาดยา
4.3 การจัดการเมื่อเกิดอาการไม่พึงประสงค์ เป้าหมายคือ 1,000-3,000 มิลลิกรัม/วัน ยกเว้นผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้ valproic acid โดยยา

ิ
การชักที่มีสาเหตุจากยาส่วนใหญ่ไม่ก่อให้เกิดความพการ และมีอัตราการชักซ้ าต่ า แต่หากมีอาการชัก ทางเลือกคือ lamotrigine ขนาดยาเปาหมายคอ 200 มิลลิกรัม/วัน ควรหลีกเลี่ยงการใช้
้
ื
ซ้ าหรือชักต่อเนื่องนาน อาจท าให้เกิดการบาดเจ็บของระบบประสาทที่ไม่สามารถกลับคืนสู่ภาวะปกติได้ ดังนั้น phenytoin เนื่องจากเกิดอันตรกิริยาระหว่างยาส่งผลให้ระดับยา clozapine ในเลือดลดลง และ
ื่
เป้าหมายของการรักษาเพอป้องกันการชักซ้ า โดยล าดับแรกควรหยุดยาที่เป็นสาเหตุของการชัก แต่หากเป็น เพ่มระดบยา phenytoin และหลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับ carbamazepine เพราะเกิดอนตรกิริยา
ั
ิ
ั
การชักที่เกิดจากภาวะถอนยา ควรเริ่มให้การรักษาอาการชักก่อน จากนั้นจึงแก้ไขภาวะถอนยาตามแนว ระหว่างยาส่งผลให้ระดับยา clozapine ในเลือดลดลง 48,49
ทางการรักษา 34,37
การชักที่มีสาเหตุจากยาส่วนใหญ่เป็น generalized tonic-clonic motor activity (grand mal 4.4 ตัวอย่างกรณีศึกษา
ั
ิ
ี
้
ั
ิ
ื
ุ
seizure) 34,37 การจดการเบ้องต้น ประกอบด้วย การจดการใหมออกซเจนเพียงพอ ควบคมความดันโลหต Bora และคณะ ได้รายงานกรณศึกษาการเกดอาการชักจาก cefepime ในผู้ป่วยหญิงอายุ 39 ปี ที่
50
ี
ิ
อัตราการเต้นของหัวใจ อุณหภูมิร่างกาย ระดับน้ าตาลในเลือด และอิเล็กโทรไลต์ เป็นโรคไตเรื้อรัง ภายหลงจากใช้ cefepime ขนาด 3 กรัม/วัน ต่อเนื่องนาน 6 วัน เพ่อรกษาขออักเสบจาก
ื
ั
้
ั
35
จากแนวทางเวชปฏิบัติโรคลมชักส าหรับแพทย์ พ.ศ. 2559 ยาที่แนะน าเป็นล าดับแรกส าหรับรักษา การติดเชื้อ ผู้ป่วยมีอาการหยุดพดกะทันหัน สับสน กระสับกระส่าย พดประโยคไม่มีความหมาย ไม่รู้สึกตัว
ู
ู
ื
็
่
ื่
อาการชักจากยาโดยให้ในระยะเวลาสั้น ๆ เพอให้อาการสงบได้อยางรวดเรวคอ benzodiazepines 34,35,37 (ม ี และมีกล้ามเนื้อกระตก (myoclonic jerk) ตรวจค่าครีเอตินินในเลือดได้ 6.51 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ค่ายูเรีย
ุ
ี
ู
ิ่
คุณสมบัติเพม GABAA activity) โดยแนะน า diazepam รปแบบฉดทางหลอดเลอดดา ยาอ่นทใช้ได้ เช่น ไนโตรเจน 56 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ผลตรวจที่พบว่าปกติ ได้แก่ ฮีโมโกลบิน เกลดเลอด อิเลกโทรไลต์ แคลเซียม

ื
ื
ี
่
็
ื
็
midazolam ฉดทางหลอดเลอดด า หรอฉดเขาทางกลามเนอ (รปแบบ water-soluble) ขนาดยาที่ใช้และ ในเลือด น้ าไขสันหลัง และผลตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟา ผลตรวจคลนไฟฟาสมอง พบความผิดปกติ
ื
ู
้
ี
้
้
ื
ี
ื
้
้
ื
่
44
วิธีการบริหารยา มีดังนี้ แพทยจึงหยุดใช้ cefepime แลวเปลยนเป็น teicoplanin 400 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม
ี
้
่
์
o diazepam ขนาด 5–10 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลอดด า นาน 2–5 นาที ให้ซ้ าได้ทุก 5–20 glycopeptide antibiotics เช่นเดียวกบ vancomycin และใหการรกษาอาการชักดวย diazepam แบบฉีด
ื
้
ั
้
ั
นาที ขนาดสะสมไม่เกิน 30 มิลลิกรัม เข้าเส้นเลือดด า ขนาด 10 มิลลิกรัม 2 ครั้ง หลังจากนั้น 5 วัน ผลตรวจคลื่นไฟฟ้าสมองกลับมาสู่ภาวะปกติ ใน
o midazolam ขนาด 0.05–0.2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด า นาน 20–30 วินาที ผปวยรายนมการทางานของไตบกพรอง ซ่งจาเปนต้องปรบขนาดยาใหเหมาะสมเพราะขนาด cefepime ที่สูง
่
้
้
่
ี

ั
ี
็
ู
ึ

้
่
แล้วให้บริหารยาต่อเนื่องขนาด 0.05–2 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/ชัวโมง เจือจางใน NSS โดยความ แสดงถึงความเสี่ยงต่อการเกิดอาการชัก ซึ่งขนาดยาส าหรับผู้ป่วยที่มี creatinine clearance 11-29 มิลลิลิตร/
เข้มข้นไม่เกิน 1 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร นาที ควรได้รับยาในขนาด 2 กรัม/วัน ในขณะที่ผู้ป่วยรายนี้ได้รับขนาด 3 กรัม/วัน
ในกรณีท่ไม่สามารถควบคุมใหหยดชักไดภายหลงจากให้การรักษาดวย benzodiazepines จะ Krzeminski และคณะ ไดรายงานกรณศกษาการเกดอาการชักจาก chloroquine ในผู้ป่วยหญิง
ุ
้
ั
้
ี
้
51
ึ
ิ
ี
้
พิจารณาให้ยากันชัก 1 ชนิด ซึ่งกรณีนี้พบได้ไม่บ่อยในผู้ที่มีอาการชักจากการใช้ยา ยาที่นิยมใช้คือ phenytoin อายุ 49 ปี ไดรับการวินิจฉยว่าเป็นโรคลูปัส (systemic lupus erythematosus, SLE) และได้รับการรักษา
ั
้
็
ื
โดยให้ loading dose 10-15 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ฉดเขาทางหลอดเลอดด าในอัตราเรวไมเกน 50 มิลลิกรัม/ ด้วย methylprednisolone ขนาด 32 มิลลิกรัม/วัน นาน 2 สัปดาห์ จากนั้นจึงเริ่ม chloroquine 250
ิ
่
ี
้
่
นาที แล้วให้ maintenance dose 100 มิลลิกรัม ทุก 6-8 ชัวโมง เจือจางใน NSS โดยความเข้มข้นไม่เกิน 10 มิลลิกรัม/วัน ภายหลงจากใช้ chloroquine เป็นระยะเวลานาน 1 เดือน ผู้ป่วยเกิดอาการชักแบบ complex
ั
ิ
มิลลิกรัม/มิลลิลิตร หรือชนิดรับประทาน 300 มิลลิกรัม วันละครั้ง โดยแพทยจะติดตามและประเมนผล หาก partial seizure นาน 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติชักมาก่อน แพทย์จึงตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง
์
์
ิ
์
ผู้ป่วยสามารถควบคุมอาการชักได้ จะค่อย ๆ ปรับลดขนาดยาลงร้อยละ 20-25 ของขนาดยาที่ได้รับทุกสัปดาห์ และตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าซึ่งพบว่าปกติ แต่ผลตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง พบความผิดปกติ ในระหว่าง
้
จนกระทั่งหยุดยาได 34,35,37 รักษาตวในโรงพยาบาล แพทยสั่งหยุด chloroquine เหลอเพียง methylprednisolone ในการรักษา SLE
ั
ื
์
34
ส าหรับการรักษาอาการชักแบบจ าเพาะต่อยาที่เป็นสาเหตุ มดังนี้ และควบคุมอาการชักดวย valproic acid ขนาด 900 มิลลิกรัม/วัน ขนาดยาเปาหมาย คอ 1,000-3,000
ี
้
ื
้
ั
่
o การชักจาก TCAs ตอบสนองต่อการรกษาด้วย benzodiazepines แตไม่ควรใช้ phenytoin มิลลิกรัม/วัน และตรวจวัดระดับยาในเลือดของ valproic acid ซึ่งผู้ป่วยมอาการดีขึ้นหลังได้รับการรักษา
ี
เนื่องจากไม่มีประสิทธิผลและอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจาก TCAs
o การชักจากเคมีบ าบัด โดยทั่วไปแนะน าให้ปรับลดขนาดยาหรือปรับเปลี่ยนแบบแผนการรักษา 5. ความผิดปกติของการรับรู้และความคิด
่

ื
็
o การชักจาก isoniazid แนะนาใช้ pyridoxine (วิตามินบี 6) เปนยาทางเลอกแรก เนองจาก การทาหนาทด้านความคดความเขาใจ (cognitive function) ประกอบดวย 8 มิติ (รูปที่ 2.4) คือ
ื
้
ี
้
ิ
่
้

ั
์
วิตามินบี 6 เป็น cofactor ของการสงเคราะห GABA แนะน าให้ pyridoxine ในปริมาณเท่ากับ ความต้งใจ (attention) การจดจา (memory) การเรียนรู้ (learning) การวางแผน (planning) การแก้ปัญหา

ั
ื
ู
ุ
isoniazid ที่รับประทานเข้าไป ฉีดเข้าทางหลอดเลอดด า ในขนาด 0.5-1 กรัม/นาที ขนาดสงสด (problem solving) การใช้ภาษา (language processing) การรับรู้ระยะและทิศทาง (visuospatial ability)
5 กรัม ทั้งนี้รูปแบบยาฉีดในท้องตลาดมีขนาด 100 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร และทักษะพสัย (psychomotor performance) 52,53 เมื่อเกิดความบกพร่องของ cognitive function จะ
ิ
52
ส่งผลให้เกิดความผิดปกติของการรับรู้และความคด (cognitive disorder) ซึ่งจัดแบ่งเป็น 4 ประเภทหลก ๆ
ิ
ั
52 53
53