Page 79 - Neuropsychiatric.indd
P. 79
ตารางที่ 2.11 แบบประเมินภาวะสับสน Confusion Assessment Method (CAM) แบบสั้น
หัวข้อ ตัวเลือก
1. มีหลักฐานการเปลี่ยนแปลงสภาพจิตของผู้ป่วยไปจากสภาพเดิมอย่าง [ ] ไม่ใช
่
เฉียบพลันหรือไม่ [ ] ใช่
2A. ผู้ป่วยมีปัญหาในการตั้งสมาธิไหม ยกตัวอย่างเช่น วอกแวกง่าย หรือ
มีปัญหาในการติดตามค าพูดต่างๆ
2B. พฤติกรรมนี้ขึ้นๆ ลงๆ ตอนสัมภาษณ์ คือ มีแนวโน้มที่จะเป็นๆ หายๆ
หรือ เดี๋ยวเป็นมากเดี๋ยวเป็นน้อยไหม?
3. ผู้ป่วยมีความคิดไม่เป็นระบบหรือไม่ต่อเนื่อง เช่น มีการพูดเรื่อยเปื่อย
ี่
หรือ การสนทนาทไม่เชื่อมโยง ความคิดที่ไม่ชัดเจน หรือไม่เป็นเหตุ
เป็นผล หรือมีการเปลี่ยนหัวข้อไปมาโดยไม่รู้ล่วงหน้าไหม
4. โดยรวมแล้ว คุณจะให้ระดับของความรู้สึกตัวของผู้ป่วยรายนี้เป็น [ ] ระแวดระวัง (ตื่นตัวเกินไป ไวต่อการ
อย่างไร (ให้ระบุ) กระตุ้นโดยสิ่งแวดล้อมมาก สะดุ้งง่ายมาก)
[ ] ตื่นดี [ ] ไม่แน่ใจ [ ] ซึม (ง่วง ถูกปลุกให้ตื่นง่าย)
[ ] สลบ (ปลุกให้ตื่นยาก)
[ ] โคม่า (ปลุกไม่ตื่น)
ที่มา: อ้างอิงจาก http://www.wongpakaran.com/images/main_1331541458/CAMAlgorithm_Thai.pdf [เข้าถึงเมื่อ 2 มีนาคม 2564],
64
63
Wongpakaran และคณะ และ Inouye และคณะ
การจัดการอาการสับสนแบบเฉียบพลัน มีดังนี้ 2,55,65
o การจัดการยาที่เป็นสาเหตุ
- หยุดยาที่เป็นสาเหตุ ปรับลดขนาดยา ให้ยาอื่นร่วมด้วย หรือเลือกใช้รูปแบบยาที่ออกฤทธิ์เนิ่น
ิ
เพอหลีกเลี่ยงภาวะพษที่สัมพนธ์กับระดับยาที่จุดสูงสุด (peak level) เช่น การเกิด lithium-
ั
ื่
induced cognitive impairment
่
ิ
- คอย ๆ ปรบลดขนาดยาลง สาหรบยาบางชนดที่ท าให้เกิดการถอนยาเมื่อหยุดยากะทันหัน การจัดการภาวะสมองเสอมจากยา ส่วนใหญจะหยดยา โดยคอย ๆ ปรับลดขนาดยาเพือปองกนการ
ั
ั
่
ื
่
้
ั
ุ
่
่
เช่น benzodiazepines (ทั้งนี้ได้อธิบายเพิ่มเติมไว้ด้านล่างของหัวข้อนี้) ถอนยา หรือเปลียนเปนยาชนิดอน แล้วตดตามอาการ และอาจใหการรกษาแบบไม่ใชยา เชน กจกรรมบาบด
้
่
ิ
ั
่
้
ื
ํ
่
ิ
็
ั
่
้
o ใหการรักษาแบบประคบประคอง ไดแก การนอนพก สารน้ า และโภชนาการอยางเพียงพอ แตในผูปวยทยงคงมอาการอยู แพทย์จะประเมินโดยการซักประวติ เช่น ความรวดเร็วของการเกิดอาการ
ั
้
ั
่
53
่
ี
้
ี
่
ั
่
่
ั
รวมถึงการท าจิตบ าบัด แต่หากไม่ตอบสนอง จะพิจารณาให้การรักษาด้วยยา ระยะเวลาทีเปน ลักษณะการดาเนนโรค ความรนแรงของโรค ประวตการใชยาและสารอน ๆ ประวตครอบครว
ั
ั
่
ิ
ิ
ื
ั
่
ํ
ุ
ิ
้
็
o การรักษาอาการสับสนแบบเฉียบพลัน จะคล้ายคลึงกับการรักษาอาการไม่พึงประสงค์จากยาที่ท า ตรวจรางกาย ตรวจทางจิตประสาทวทยา ประเมนโดยใชแบบคดกรองภาวะสมองเสอม เชน Thai Mental
่
ิ
้
ื
่
ั
่
ิ
ให้เกิดโรคจิต (หัวข้อ 1.3) โดยแนะน าให้ใช้ยารักษาโรคจิตเป็นล าดับแรก ให้ยาต่อเนื่องจนอาการ
สับสนเฉียบพลันหายไป จากนั้นจึงค่อย ๆ ปรับลดขนาดยาลงจนหยุดยา ขนาดยาที่ใช้มีดังนี้ State Examiniation (TMSE), Mini-Mental State Examination Thai version (MMSE-Thai 2002),
2,66
ิ
้
ิ
่
่
ั
้
ี
่
ํ
ื
- haloperidol ขนาด 0.5-1 มิลลิกรัม ชนิดรับประทาน ซ้ าได้ทุก 4 ชั่วโมง หรอ ขนาด 2.5-5 Montreal Cognitive Assessment (MoCA) และตรวจทางห้องปฏบตการเมือมีขอบงชจาเพาะ ซึงหาก
ั
่
่
ึ
ื
็
้
ํ
มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อ ให้ซ้ าได้ทุก ½-1 ชั่วโมง โดยไม่ควรให้เกิน 15 มิลลิกรัมใน 8 พบวามีภาวะสมองเสือมในระดบเลกนอยถงปานกลาง กล่าวคอ มีการสูญเสียความจาและรบกวนการทํา
ื
ั
ุ
้
่
็
ั
้
ั
ู
ั
้
ิ
ชั่วโมง ขนาดสูงสุด 20 มิลลิกรัม/วัน และแบ่งให้วันละ 2-3 ครั้ง ยานี้ให้ผลดีโดยเฉพาะในผู้ที่มี กจวตรประจําวนหรอเปนอปสรรคหากตองอยลําพง จะไดรบการรักษาดวย cholinesterase inhibitors
่
้
้
่
ื
้
อาการทางจิตเวช เช่น หลงผิด ประสาทหลอน กระสับกระส่าย ก้าวร้าว แต่ต้องระวังการใช้ใน (ChEIs) ไดแก donepezil, rivastigmine, galantamine หากไม่ตอบสนองตอยาหลังใหยาไปแลว 2-3 เดอน
ิ
่
ื
้
่
ื
่
่
ั
้
ี
่
่
้
ผู้สูงอายุ และยานี้มีอาการไม่พึงประสงค์ที่ส าคัญ คือ extrapyramidal symptoms (EPS) สามารถเปลียนไปใชยาชนดอนในกลุมนได เนองจากยาแตละชนิดมีความแตกตางกนในกลไกการออกฤทธ ิ ์
ี
ู
ั
ํ
ื
่
ี
ุ
ู
ุ
็
้
- risperidone ขนาด 1-2 มิลลิกรัม/วัน ชนิดรับประทาน แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง สามารถปรับเพิ่ม และกรณมีความรนแรงปานกลางถึงมาก กล่าวคอ มีการสญเสยความจาทําให้เปนอปสรรคหากตองอยลําพง
ั
ื
ื
้
ู
้
ได 1-2 มิลลิกรัม/วัน แต่ไม่ควรเกิน 6 มิลลิกรัม/วัน หรอรุนแรง คอ ไม่สามารถรบรขอมูลใหม่ ๆ ได้ ไม่สามารถจําบุคคลใกล้ชิดในครอบครัวได้ จะพิจารณาให้
้
ิ
memantine ซึงเปนยาในกลม NMDA antagonists โดยเรมยาในขนาดต่าแลวคอยปรบเพมขนาดยา อางอง
็
่
ิ
่
ุ
ํ
้
่
้
ั
่
่
ิ
66
่
ี
่
จากแนวทางเวชปฏิบตภาวะสมองเสือม พ.ศ. 2557 ขนาดยาทีใช้มีดังน
ั
ิ
้
o donepezil ขนาด 5 มิลลิกรม รบประทาน วนละครง ขนาดสูงสุด 23 มิลลิกรม/วน
ั
ั
ั
ั
ั
ั
้
58 o
58 o rivastigmine ขนาด 1.5 มิลลิกรม รบประทาน วนละ 2 ครง ขนาดสูงสุด 9 มิลลิกรม/วน
ั
ั
ั
ั
้
ั
ั
ิ
ั
ั
ั
้
ั
ั
o rivastigmine แผ่นแปะผวหนง ขนาด 4.6 มิลลิกรม วนละครง ขนาดสูงสุด 13.3 มลลิกรม/วน
ั
ิ
ั
ั
o galantamine ขนาด 8 มิลลิกรม รบประทาน วนละครง ขนาดสูงสุด 16 มิลลิกรม/วน
ั
ั
้
ั
ั
ั
ั
o memantine ขนาด 5 มิลลิกรม รบประทาน วนละครง ขนาดสูงสุด 20 มิลลิกรม/วน
ั
ั
้
ั
ั
่
ี
5.4 ตวอยางกรณศึกษา
ั
67
ึ
Marxreiter และคณะ ได้รายงานกรณศกษาภาวะสับสนเฉียบพลัน ซึงเป็นอาการถอนยา จากการ
ี
่
ั
ี
ั
ื
ั
ุ
ิ
หยดใชยารกษาโรคพาร์กนสันกะทันหน ในผูปวยชาย อาย 71 ป มีโรคประจําตวคอ โรคพารกนสัน นาน 13 ปี
่
ิ
้
้
์
ุ
่
ิ
่
ั
ํ
ั
่
ู
ผูปวยถกนาตวส่งโรงพยาบาลด้วยอาการสบสน ซึมลง เหนภาพหลอน โดยเรมมีอาการเมือ 3 วนกอนหน้า
้
่
ั
็
่
์
่
กอนหนาน 7 วน ผูปวยเพงออกจากโรงพยาบาลโดยเขารกษาแบบผูปวยในดวยอาการพารกนสันทีแยลง และ
ิ
่
้
้
่
้
ี
้
ั
่
ั
้
้
่
ิ
่
ั
่
ั
์
ิ
ิ
แพทยรกษาโดยเพมขนาด levodopa จาก 500 เปน 625 มิลลิกรัม/วน เพมขนาด entacapone จาก 800
็
เปน 1,000 มิลลิกรัม/วน และคงยาเดิมคือ amantadine 200 มิลลิกรัม/วน ซึงใชมานาน 2 ป นอกจากน ี ้
ั
้
่
ี
ั
็
์
เพมยาใหมคอ rasagiline 1 มิลลิกรม/วน ระหวางนอนรักษาโรงพยาบาล ในครงนแพทยสงสัยเกดโรคจต
ั
้
ิ
ิ
่
่
ั
ี
ั
ิ
้
ื
่
ุ
่
ั
(psychosis) จากยา จงสังหยด entacapone, rasagiline และ amantadine แตยงคงให้ levodopa และให ้
ึ
่
่
ิ
การรักษาโรคจิตดวย clozapine 12.5 มิลลิกรัม/วน หลังจากการรกษาดงกลาว 3 วน พบวาผูปวยเรมมีภาวะ
ั
ั
ั
ั
่
้
้
่
่
้
่
สับสนเฉียบพลัน แพทยจงเพมขนาดยา clozapine ขนเรอย ๆ จนถง 75 มิลลิกรัม/วน ในวนที 12 ของการ
ึ
ื
ึ
ิ
ั
ึ
์
่
่
ั
่
่
่
ิ
่
นอนโรงพยาบาล และเพม lorazepam ในวนท 8 ของการนอนโรงพยาบาล แตอาการสับสนเฉียบพลันไมด ี
ั
ี
66
