Page 82 - Neuropsychiatric.indd

ั
่
ื
ิ
o rivastigmine ขนาด 1.5 มิลลิกรัม รับประทาน วันละ 2 ครั้ง ขนาดสูงสุด 9 มิลลิกรัม/วัน ดีขึ้นมาก ทั้งนี้ การเกิดภาวะสมองเสอมภายหลงใช้ methotrexate เป็นยาที่สามารถก่อให้เกิดพษต่อระบบ
่
o rivastigmine แผ่นแปะผิวหนัง ขนาด 4.6 มิลลิกรัม วันละครั้ง ขนาดสูงสุด 13.3 มิลลิกรัม/วัน ประสาทส่วนกลาง สามารถพบได้ต้งแต่ระยะเวลาเปนเดือนถึงปีภายหลงเรมใช้ยา ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้มีระดับ
ิ
ั
็
ั
o galantamine ขนาด 8 มิลลิกรัม รับประทาน วันละครั้ง ขนาดสูงสุด 16 มิลลิกรัม/วัน ความรุนแรงเล็กน้อย และสามารถแก้ไขได้โดยการหยุดใช้ยา
o memantine ขนาด 5 มิลลิกรัม รับประทาน วันละครั้ง ขนาดสูงสุด 20 มิลลิกรัม/วัน
6. Neuroleptic malignant syndrome
ึ
่
5.4 ตัวอย่างกรณีศึกษา กลุ่มอาการ neuroleptic malignant syndrome (NMS) เป็นอาการไมพงประสงคจากยาที่รุนแรง
์
ั
ั
ั
Marxreiter และคณะ ได้รายงานกรณีศึกษาภาวะสับสนเฉียบพลัน ซงเป็นอาการถอนยา จากการ แต่พบไม่บ่อย โดยอาการไมสมพันธ์กบฤทธิ์ทางเภสชวิทยาและขนาดยาทได้รบ (idiosyncratic reaction)
ั
67
่
่
ี
ึ
่
หยุดใช้ยารักษาโรคพาร์กินสันกะทันหัน ในผู้ป่วยชาย อายุ 71 ปี มีโรคประจ าตัวคือ โรคพาร์กินสัน นาน 13 ปี และไม่สามารถท านายได้ล่วงหน้า ส่วนใหญ่มีสาเหตุจากยาที่มีฤทธิ์ลด dopaminergic activity ในสมอง
71
ผู้ป่วยถูกน าตัวส่งโรงพยาบาลด้วยอาการสับสน ซึมลง เห็นภาพหลอน โดยเริ่มมีอาการเมื่อ 3 วันกอนหน้า เช่น ยารักษาโรคจิต ผู้ป่วยจะมีไข้สูง มีการเปลี่ยนแปลงของการรู้สติ (fluctuating level of consciousness)
่
ี
็
ิ่
่
ั
่
ึ
ั
่
ก่อนหน้านี้ 7 วัน ผู้ป่วยเพงออกจากโรงพยาบาลโดยเข้ารักษาแบบผู้ป่วยในด้วยอาการพาร์กินสันที่แย่ลง และ ซงเปนอาการทางระบบประสาทสวนกลาง และมอาการทางระบบประสาทอตโนมต ได้แก การเปลยนแปลง
ิ
่
ี
ี
ิ
แพทย์รักษาโดยเพมขนาด levodopa จาก 500 เป็น 625 มิลลิกรัม/วัน เพ่มขนาด entacapone จาก 800 ของค่าความดันโลหิต หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ หายใจเร็ว น้ าลายหลั่งออกมาก กลั้นปัสสาวะไม่ได้ และมอาการ
ิ่
เป็น 1,000 มิลลิกรัม/วัน และคงยาเดิมคือ amantadine 200 มิลลิกรัม/วัน ซึ่งใช้มานาน 2 ปี นอกจากนี้เพม ทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ได้แก่ กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง โดยเมื่อจับแขนหรือขาให้ขยับจะรู้สึกได้ถึงแรงต้าน
ิ่
ยาใหม่คือ rasagiline 1 มิลลิกรัม/วัน ระหว่างนอนรักษาโรงพยาบาล ในครั้งนี้แพทย์สงสัยเกิดโรคจิต และกล้ามเนื้อบางส่วนของร่างกายบิดเกร็ง กลุ่มอาการ NMS สามารถเกิดขึ้นภายในระยะเวลาเป็นชั่วโมงหรือ
(psychosis) จากยา จึงสั่งหยุด entacapone, rasagiline และ amantadine แต่ยังคงให้ levodopa และให ้ หลายวัน (มักเกิดภายใน 7 วัน) ภายหลังได้รับยาที่เป็นสาเหตุ ช่วง 3-5 วันแรก จะมีความผิดปกติของสัญญาณ
การรกษาโรคจิตด้วย clozapine 12.5 มิลลิกรัม/วัน หลังจากการรักษาดังกล่าว 3 วัน พบว่าผู้ป่วยเริ่มมีภาวะ ชีพ และในวันท่ 6-7 จะเริ่มมีอาการชัดเจน ทั้งนี้ขึ้นกับค่าครึ่งชีวิตของยาที่เป็นสาเหตุ แต่ผู้ป่วยบางรายอาจมี
ี
ั
ั
์
สบสนเฉยบพลน แพทยจงเพ่มขนาดยา clozapine ขึ้นเรื่อย ๆ จนถง 75 มิลลิกรัม/วัน ในวันที่ 12 ของการ อาการแย่ลงอย่างรวดเร็ว 72,73
ั
ึ
ิ
ี
ึ
่
ี
่
ี
ื
ิ
นอนโรงพยาบาล และเพิ่ม lorazepam ในวันที่ 8 ของการนอนโรงพยาบาล แต่อาการสับสนเฉียบพลันไม่ดีขึ้น ผู้ป่วยที่มีกลุ่มอาการ NMS จะมความเสยงต่อการเสยชีวิต เนองจากภาวะดังกลาวอาจสงผลใหเกด
้
่
ี
่

ื
ื่
ทั้งนี้ ไม่พบความผิดปกติอนที่อาจเป็นสาเหตุของภาวะสับสนเฉียบพลัน เช่น การติดเชือ ภาวะขาดนา หรอไต ภาวะแทรกซอน คอ กล้ามเนื้อลายสลาย (rhabdomyolysis) ซึ่งจะพบความผิดปกติของผลตรวจทาง
้
้
้
ื
วาย แพทย์จึงสงสัยภาวะสับสนเฉียบพลันจากการหยด amantadine กะทนหัน จึงให้ amantadine 200 ห้องปฏิบัติการ เช่น ระดับ creatine phosphokinase (CPK) และ myoglobin เพิ่มสูงขึ้น ภาวะเลือดแข็งตัว
ั
ุ
มิลลิกรัม ทางหลอดเลอดด า 1 ครั้ง หลังจากนั้นไม่กี่ชั่วโมง พบว่าภาวะสบสนเฉยบพลนดีขึ้นชัดเจน และสั่ง ในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (disseminated intravascular coagulation) และไตวายเฉียบพลัน การ
ี
ั
ื
ั
amantadine รับประทานตอเน่อง 150 มิลลิกรัม/วัน ในวันถดมา ยากลับบ้านที่ผู้ป่วยได้รับคือ levodopa วินิจฉัย NMS ค่อนข้างยาก เนื่องจากผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการแสดงไม่ครบ 72,74 เกณฑ์การวินิจฉัย NMS ที่
ื
่
ั
ิ
625 มิลลิกรัม/วัน และ amantadine 150 มิลลิกรัม/วัน ซึ่งแพทย์จะติดตามและประเมินอาการพาร์กินสัน นยมใช้มากในปัจจุบัน คือ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Research Criteria
75
76
ิ
ี
่
ั
หากไมสามารถควบคมอาการพารกนสนได้อาจมการปรบเพ่มขนาดยา ส าหรับ amantadine จัดเป็นยาใน for Neuroleptic Malignant Syndrome, 5th edition (DSM-5) และเกณฑของ Levenson (ตารางท ่ ี
ุ
์
ิ
ั
์
บัญชียาหลักแห่งชาติ ในกลุ่มยาก าพร้า กรณีศึกษานี้เป็นตัวอย่างของการใช้ amantadine ต่อเนื่องนานและ 2.12)
ั
เมื่อหยุดยากะทันหันท าให้เกิดอาการถอนยาโดยผู้ป่วยมีอาการสับสนเฉียบพลัน การค่อย ๆ ปรบลดขนาดยา
ลงจะลดความเสี่ยงต่อการเกิดอาการถอนยาได้ 6.1 ยาที่เป็นสาเหตุ
68
ุ
ุ
ี
ี
Dautzenberg และคณะ ได้รายงานกรณศึกษาภาวะสมองเสอมจาก methotrexate ในผู้ป่วยชาย กลไกการเกิดกล่มอาการ NMS มสาเหตจากการลดลงของ dopaminergic activity ในสมอง
่
ื
ู
์
้
อายุ 78 ปี ที่เป็นโรคขออักเสบรมาตอยด อาการผิดปกติที่พบ คือ ความจาลดลง ร่วมกบความผดปกติของ เนื่องจากมีการยับยั้ง dopamine (D2) receptor ที ต าแหน่ง corpus striatum, hypothalamus และ
่
ั
ิ

ี
่
่
้
่
ื
ึ
์
อารมณและพฤตกรรม คือ กาวร้าวขน ไมเห็นอกเห็นใจคนอน กระวนกระวาย ร่วมกับซึมเศร้า ภายหลงใช้ spinal cord 71,74 (ตารางท 2.13) ยาที่มีฤทธิ์เป็น D2 antagonist ท าให้ dopaminergic activity ในสมอง
้
ิ
ั
ึ
่
methotrexate ขนาด 15 มิลลิกรัม/สัปดาห์ (ขนาดยาสูงสุดไม่ควรเกิน 20 มิลลิกรัม/สัปดาห์) ร่วมกับ folic ลดลง เช่น ยารักษาโรคจิตทั้งกลุ่มเก่าและกลุ่มใหม ซ่งพบประมาณร้อยละ 0.02-3.2 ของผู้ป่วยที่ใช้ยารักษา
ิ
ั
77
acid ขนาด 2.5 มิลลิกรัม/วัน ตดต่อกนเปนระยะเวลา 11 เดือน จากการซกประวัต ตรวจร่างกาย ตรวจจิต โรคจิต โดยเฉพาะยาที่มีความแรงสูง เช่น haloperidol, fluphenazine ยาจิตเวชอื่น ๆ เช่น lithium และ
ิ
ั
็
ิ
ั
และประสาท ตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟา และคดกรองภาวะสมองเสอมด้วยแบบประเมน MoCA ได้ ยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม TCAs ยาต้านอาเจยน เช่น domperidone, metoclopramide, promethazine และ
่
ื
้
ี
ุ
ั
็
69
คะแนน 20 จาก 30 คะแนน ซึ่งสะท้อนว่าผู้ป่วยมีความรุนแรงในระดบเลกน้อย (ช่วงคะแนน 18-25) ซึ่งใน prochlorperazine หรือมสาเหตจากการถอนยา levodopa หรือยาที่มีฤทธิ์ dopamine agonists ในผู้ป่วย
ี
ึ
ั
คนปกติควรมีค่าคะแนนตั้งแต่ 26 คะแนนขนไป แพทย์วินิจฉยว่าเป็นภาวะสมองเสอมร่วมกับซึมเศร้า และ โรคพาร์กินสันที่ใช้ยาดังกล่าวต่อเนื่องและปรับลดขนาดยาหรือหยุดยากะทันหัน
้
่
ื
ั
หยุด methotrexate เนองจากสงสยว่าอาจเป็นสาเหตภาวะสมองเสื่อม และให้การรักษาซึมเศร้าด้วย
ื
่
ุ
nortriptyline 75 มิลลิกรัม วันละครั้ง หลังจากหยุด methotrexate นาน 4 สัปดาห์ พบว่าอาการผู้ป่วยดีขึ้น
70

ประเมน MMSE ได้ 26 จาก 30 คะแนน ซึ่งแสดงใหเหนว่าความจากลับมาปกติ และ 1 ปีต่อมาหลังจาก
ิ
็
้
ิ่
หยุด methotrexate ค่าคะแนน MMSE ของผู้ป่วยเพมขึ้นจาก 26 เป็น 30 คะแนน สะท้อนว่าผู้ป่วยมีอาการ
60 61
61