Page 84 - Neuropsychiatric.indd

้
ิ
ิ
ื
้
์
ตารางที่ 2.12 เกณฑการวินิจฉัย neuroleptic malignant syndrome มีความผดปกตของโครงสรางหรอการท างานของสมอง นอกจากนี้มักพบในผู้ป่วยอายุนอยกว่า 40 ปี พบใน
76
75
DSM-5 criteria Levenson criteria เพศชายมากกว่าเพศหญิง และผู้ป่วยที่เคยมีประวัติเป็น NMS มาก่อน 71,74
ภายหลังจากได้รับยา dopamine antagonist หรือหยุดยา ผู้ป่วยมีโอกาสเป็น NMS สูง หากเข้าเกณฑ์ดังนี้
dopamine agonist โดยที่ไม่ได้มีภาวะติดเชื้อ หรือได้รับสารพิษ - เกณฑ์วินิจฉัยหลักครบ 3 ข้อ หรือ 6.2 ข้อแนะน าเพื่อการป้องกัน
อื่นๆ เกิดอาการต่อไปนี้ - เกณฑ์วินิจฉัยหลัก 2 ข้อ ร่วมกับ เกณฑ์วินิจฉัยรอง 4 ข้อ ข้อแนะน าเพื่อป้องกันการเกิดภาวะ NMS จากยา (ตารางที่ 2.13) 71,72,74 มีดังนี้
1. อุณหภูมิร่างกายสูง >38 องศาเซลเซียส (hyperthermia) o เมื่อกลับมาเริ่มใช้ยารักษาโรคจิต ในผู้ป่วยที่มีประวัติ NMS จากยารักษาโรคจิต ควรเริ่มด้วยขนาด
2. ภาวะแข็งเกร็ง (rigidity) เกณฑ์วินิจฉัยหลัก (Major criteria) ยาทต า และคอย ๆ ปรบเพมขนาดยาอยางช้า ๆ และติดตามประเมนอาการประมาณ 2 สัปดาห์
ิ
ั
่
ิ
่
่
ี
่
่
3. ระดับความรู้สติเปลี่ยนแปลง (mental status alteration) 1. ภาวะไข้สูง (fever)
ิ
ั
4. ค่า creatinine phosphokinase เพิ่มสูงขึ้น (≥4ีเท่าของค่า 2. ภาวะแข็งเกร็ง (rigidity) กรณีหลังเริ่มใช้ยาชนิดรับประทาน หรืออย่างน้อย 6 สัปดาห์ หลงเร่มใช้ยารูปแบบ depot
ปกติบน) 3. ค่า creatinine phosphokinase สูง (มักจะ >1000 เนื่องจากมีโอกาสที่เกิดอาการ NMS ซ้ าได้ภายในระยะเวลาดังกล่าว
5. มีการเปลี่ยนของระบบประสาทอตโนมัติ หน่วย/ลิตร) o เมื่อต้องการหยุดยา levodopa หรือ dopamine agonists ในผู้ป่วยโรคพาร์กินสัน ควรค่อย ๆ
ั
- ชีพจรเร็วผิดปกติ ปรับลดขนาดยาจนหยุดยาได ้
- เหงื่อออกมาก เกณฑ์วินิจฉัยรอง (Minor criteria)
- ความดันโลหิตสูง (ความดันโลหิตตัวบน หรือ ตัวล่าง ≥25% 1. ระดับความรู้สติเปลี่ยนแปลง (altered consciousness 6.3 การจัดการเมื่อเกิดอาการไม่พึงประสงค์
เมื่อเทียบกับค่าเริ่มต้น) หรือความดันโลหิตมีการ level) 71,72,74
์
ิ
ั
เปลี่ยนแปลงขึ้นลง (มีการเปลี่ยนแปลงความดันโลหิตตัวบน 2. ชีพจรเร็วผิดปกติ (tachycardia) NMS ที่มีสาเหตุจากยามกเกิดอาการภายใน 24-72 ชั่วโมงหลังได้รับยา แพทยจะประเมนโดย
์
≥25ีมิลลิเมตรปรอท หรือความดันโลหิตตัวล่าง ≥20ี 3. ความดันโลหิตแปรปรวน (labile arterial pressure) การซักประวัติ ตรวจร่างกายและตรวจทางห้องปฏิบัติการ และประเมิน DSM-5 criteria ตามเกณฑในตารางที่
ิ่
ื่
มิลลิเมตรปรอท) 4. หายใจเร็ว (tachypnea) 2.12 ทั้งนี้ความผิดปกติอนที่อาจพบใน NMS ได้แก่ การเพมขึ้นของ lactate dehydrogenase, alkaline
- มีอาการปัสสาวะราด 5. เหงื่อออกมาก (diaphoresis) phosphatase, alanine amiontransferase, alkaline phosphatase, ค่าครีเอตินินในเลือด ค่ายูเรีย
- ภาวะซีด 6. เม็ดเลือดขาวสูง (leukocytosis) ไนโตรเจนในเลอด การลดลงของระดบแคลเซยมและแมกนเซยมในเลอด การเกด metabolic acidosis
ี
ื
ี
ื
ี
ั
ิ
- หายใจเร็ว (มากกว่าร้อยละ 50 จากค่าตั้งต้น) โปรตีนรั่วในปัสสาวะ และ myoglobinuria ทั้งนี้อาจมีการส่งตรวจเพอประเมนภาวะตดเชื้อ เพ่อแยกว่าภาวะ
ื
ิ
ิ
ื่
ที่มา : อ้างอิงจาก https://www.cumar.in.th/ebook/%E0%B8%9A%E0%B8%97%E0%B8%97%E0%B8%B5%E0%B9%88%2028.pdf ไข้สูง ไมได้เกดจากภาวะติดเชื้อ ในผปวยบางราย แพทยอาจส่งตรวจเอกซเรยคอมพิวเตอร หรือตรวจสมอง
์
่
ิ
ู
่
้
์
์
76
75
[เข้าถึงเมื่อ 20 กุมภาพันธ์ 2564] และ American Psychiatric Association และ Levenson
ด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า 72,74
ึ
้
ื่
ตารางที่ 2.13 ยาที่สามารถทาให้เกิดกลุ่มอาการ neuroleptic malignant syndrome เนื่องจาก NMS มีอาการแสดงที่คาบเกี่ยวกับภาวะอน ๆ ในช่วงระยะแรกของโรค จงตองใช้เวลาใน

ั
ึ
ยา กลไก การวินิจฉยแยกโรค ทั้งนี้การวินิจฉัยจะรวดเร็วขึ้น หากเภสัชกรมีความรู้เกี่ยวกับยาที่ท าให้เกิดอาการไม่พง
ยาควบคุมอารมณ์: lithium ลด dopaminergic ประสงค์นี้
้
ุ
ยาต้านซึมเศร้า: TCAs activity การจดการ คือ ต้องรีบหยดยาทเปนสาเหตุ และใหการรักษาประคบประคอง 72,74 ได้แก่ สารน้ า
่
ี
็
ั
ั
ยาต้านอาเจียน: domperidone, metoclopramide, promethazine, prochlorperazine โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีค่า CPK ในเลือดสูง ซึ่งมีความเสี่ยงต่อภาวะไตวายเฉียบพลัน ยาลดไข้ และให้การรักษา
ยารักษาโรคจิตกลุ่มเก่า: haloperidol, fluphenazine, chlorpromazine, perphenazine, ด้วยยา รวมถึงการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่ส าคัญ ได้แก่ ระดับโปแตสเซียมในเลือดสูง ไตวายเฉียบพลัน และ
thioridazine ภาวะเลอดแขงตวในหลอดเลอดแบบแพรกระจายที่มีสาเหตุจากกล้ามเนื้อลายสลาย และการหายใจลมเหลว
้
่
ั
็
ื
ื
ยารักษาโรคจิตกลุ่มใหม่: apripiprazole, clozapine, olanzapine, paliperidone, quetiapine, ทั้งนี้ระยะเวลาการคงอยของอาการ NMS ขึ้นกับค่าครึ่งชีวิต (half life) และรปแบบของยาแต่ละชนิด ซึ่งต้อง
่
ู
ู
risperidone, ziprasidone
ยารักษาโรคพาร์กินสัน (ภาวะถอนยา): levodopa, dopamine agonists (เช่น bromocriptine, ใช้เวลาประมาณ 4-5 half life ในการก าจัดยาออกจากร่างกาย ในกรณีที่มีสาเหตุจากการถอนยา dopamine
piribedil, pramipexole, ropinirole) agonists ควรกลับมาให้ยาดังกล่าวเร็วที่สุด จากนั้นจึงให้การรักษาแบบประคับประคอง
ั
ั
TCAs, tricyclic antidepressants การรกษาด้วยยา พิจารณาตามระดบความรุนแรง อ้างอิงจากหนังสือ Comprehensive review in
74
71
ที่มา : Berman และคณะ และ Rajan และคณะ internal medicine พ.ศ. 2563 และแนวทางบริหารยาจากฐานข้อมูล Lexicomp ดังนี้
®44
72

1) อาการเล็กน้อย เช่น แข็งเกร็งเล็กน้อย แข็งทื่อ ไข้ 38 องศาเซลเซียส
ิ
ปัจจัยเสี่ยงส าคัญของการเกด NMS จากยา ได้แก่ เริ่มใช้ยารักษาโรคจิตที่มีความแรงสูง เช่น o diazepam 10 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลอดดา นาน 2–5 นาที ทุก 8 ชัวโมง หรือ
่
ื

ู
haloperidol การใช้ยาในขนาดสง การใช้ยาที่ออกฤทธิ์ยาว เช่นยารปแบบ intramuscular depot หรือการ lorazepam ขนาด 1-2 มิลลิกรัม ชนิดรับประทาน ทก 4-6 ชัวโมง หากอาการไมดีขน พจารณา
ู
ึ
่
ิ
้
่
ุ
ใช้ยารักษาโรคจิตมากกว่า 1 ชนิด ปัจจัยเสี่ยงส าคัญอื่น ๆ คือ ภาวะขาดน้ า ร่างกายอ่อนเพลีย สัมผัสกับความ ให้ bromocriptine ขนาด 2.5-5 มิลลิกรัม ชนิดรับประทาน ทุก 8 ชั่วโมง
่
ิ
็
ร้อน ระดับโซเดียมในเลอดต า ขาดธาตุเหลก ภาวะทุพโภชนาการ ไทรอยด์เปนพษ ดื่มสรา การใช้สารเสพติด
ื
ุ
็
62 63
63