Page 80 - Neuropsychiatric.indd

ิ
ี
ื
้
่
่
่
- benzodiazepines แนะนํายาทีคาครึงชวตสัน คอ lorazepam ขนาด 0.5-2 มิลลิกรัม ชนด
ิ
ตารางที่ 2.11 แบบประเมินภาวะสับสน Confusion Assessment Method (CAM) แบบสั้น รบประทาน ทุก 4-6 ชวโมง โดยจะใชไดผลดในผูทีมีอาการกระสับกระส่าย นอนไม่หลับ หรอ
ั
ี
้
้
่
่
้
ื
ั
หัวข้อ ตัวเลือก มีโอกาสชกสูง
ั
1. มีหลักฐานการเปลี่ยนแปลงสภาพจิตของผู้ป่วยไปจากสภาพเดิมอย่าง [ ] ไม่ใช o ไม่แนะนา benzodiazepines เปนลําดบแรก เพราะกระตนใหเกิดอาการสบสนแบบเฉียบพลัน
่
็
ํ
ั
้
ุ
ั
้
เฉียบพลันหรือไม่ [ ] ใช่
่
้
ึ
ํ
่
ิ
้
2A. ผู้ป่วยมีปัญหาในการตั้งสมาธิไหม ยกตัวอย่างเช่น วอกแวกง่าย หรือ เพมขน และทําใหความจาแยลง
ี
ิ
้
่
่
้
มีปัญหาในการติดตามค าพูดต่างๆ o กรณทีผูปวยเกดอาการสับสนแบบเฉียบพลัน หลังจากการถอนยา benzodiazepines จะใชยา
ั
ุ
ั
2B. พฤติกรรมนี้ขึ้นๆ ลงๆ ตอนสัมภาษณ์ คือ มีแนวโน้มที่จะเป็นๆ หายๆ benzodiazepines ตามระดบความรนแรง ดงน ้ ี
หรือ เดี๋ยวเป็นมากเดี๋ยวเป็นน้อยไหม? - ระดบไม่รนแรง ให diazepam 5-10 มิลลิกรม หรอ lorazepam 1-2 มิลลิกรม ชนด
ั
ั
ุ
ั
้
ิ
ื
3. ผู้ป่วยมีความคิดไม่เป็นระบบหรือไม่ต่อเนื่อง เช่น มีการพูดเรื่อยเปื่อย รบประทาน ทุก 4-6 ชวโมง จนอาการสงบตอเนอง ประมาณ 3 วน แล้วจงคอย ๆ ลดยาลง
ั
ึ
ั
่
ั
่
ื
่
่
หรือ การสนทนาทไม่เชื่อมโยง ความคิดที่ไม่ชัดเจน หรือไม่เป็นเหตุ ประมาณรอยละ 10 ตอวน จนหยดยา
ี่
่
ุ
้
ั
เป็นผล หรือมีการเปลี่ยนหัวข้อไปมาโดยไม่รู้ล่วงหน้าไหม
ั
้
ื
ุ
ั
่
4. โดยรวมแล้ว คุณจะให้ระดับของความรู้สึกตัวของผู้ป่วยรายนี้เป็น [ ] ระแวดระวัง (ตื่นตัวเกินไป ไวต่อการ - ระดบรนแรง แตรบประทานยาได้ ให diazepam 10-20 มิลลิกรัม หรอ lorazepam 2-4
่
ึ
ั
ิ
่
ั
ั
ั
ื
่
อย่างไร (ให้ระบุ) กระตุ้นโดยสิ่งแวดล้อมมาก สะดุ้งง่ายมาก) มิลลิกรม ชนดรบประทาน ทุก 2-4 ชวโมง จนอาการสงบตอเนองประมาณ 3 วน แล้วจงค่อย ๆ
่
้
ั
ุ
[ ] ตื่นดี [ ] ไม่แน่ใจ [ ] ซึม (ง่วง ถูกปลุกให้ตื่นง่าย) ลดยาลงประมาณรอยละ 10 ตอวน จนหยดยา
[ ] สลบ (ปลุกให้ตื่นยาก) - ระดบรนแรง ไม่สามารถรบประทานยาได ให diazepam 10 มิลลิกรัม ฉีดเขาหลอดเลือดดา
้
ั
้
้
ํ
ุ
ั
[ ] โคม่า (ปลุกไม่ตื่น) ทุก ½-1 ชวโมง จนอาการสงบ รวมกบใหสารน้า เมือภาวะสับสนดีขน ใหรกษาแบบอาการไม่
่
้
่
่
ํ
ั
ั
ั
้
้
ึ
ที่มา: อ้างอิงจาก http://www.wongpakaran.com/images/main_1331541458/CAMAlgorithm_Thai.pdf [เข้าถึงเมื่อ 2 มีนาคม 2564],
ุ
64
Wongpakaran และคณะ และ Inouye และคณะ รนแรง
63
่
2) ภาวะสมองเสือม
การจัดการอาการสับสนแบบเฉียบพลัน มีดังนี้ 2,55,65 ภาวะสมองเสอมมอาการทีเดนชด คอ ความจําในอดตและปจจบนลดลง มักไม่พบอาการประสาท
ั
่
ื
ั
ื
่
ี
ุ
ั
ี
่
2,53
o การจัดการยาที่เป็นสาเหตุ หลอน วงจรการนอนหลบ-ตนยงคงเปนปกต ภาวะสมองเสือมจากยาอาจเกิดได้หลายลักษณะ เช่น ทําใหผู ้
ั
็
ิ
่
ั
่
ื
้
- หยุดยาที่เป็นสาเหตุ ปรับลดขนาดยา ให้ยาอื่นร่วมด้วย หรือเลือกใช้รูปแบบยาที่ออกฤทธิ์เนิ่น ทีความจําไมดอยแล้วมีอาการชดเจนขึน หรอเกดภาวะคลายสมองเสือม (dementia-like symptoms) ซึงจะ
ี
่
่
่
ั
ิ
ื
่
้
้
ู
่
ื่
เพอหลีกเลี่ยงภาวะพษที่สัมพนธ์กับระดับยาที่จุดสูงสุด (peak level) เช่น การเกิด lithium- กลับสูภาวะปกตไดเมอหยดยา ภาวะสมองเสอมจากยาในผูสูงอายแยกไดยากวาเกิดจากยาหรือเกดจากอายที ่
ั
ิ
ุ
ื
่
่
่
้
่
ุ
้
ื
ิ
้
ุ
ิ
induced cognitive impairment มากขน
53
ึ
้
ั

- คอย ๆ ปรบลดขนาดยาลง สาหรบยาบางชนดที่ท าให้เกิดการถอนยาเมื่อหยุดยากะทันหัน การจัดการภาวะสมองเสอมจากยา ส่วนใหญจะหยดยา โดยคอย ๆ ปรับลดขนาดยาเพือปองกนการ
ั
่
ิ
ื
่
่
่
้
ุ
ั
่
เช่น benzodiazepines (ทั้งนี้ได้อธิบายเพิ่มเติมไว้ด้านล่างของหัวข้อนี้) ถอนยา หรือเปลียนเปนยาชนิดอน แล้วตดตามอาการ และอาจใหการรกษาแบบไม่ใชยา เชน กจกรรมบาบด

้
่
ิ
ั
ื
้
่
็
ํ
ิ
ั
่
้
่
่
ั
้
้
ั
o ใหการรักษาแบบประคบประคอง ไดแก การนอนพก สารน า และโภชนาการอยางเพียงพอ แตในผูปวยทยงคงมอาการอยู แพทย์จะประเมินโดยการซักประวติ เช่น ความรวดเร็วของการเกิดอาการ
53

่
่
ี
ั
ั
้
่
่
ี
รวมถึงการท าจิตบ าบัด แต่หากไม่ตอบสนอง จะพิจารณาให้การรักษาด้วยยา ระยะเวลาทีเปน ลักษณะการดาเนนโรค ความรนแรงของโรค ประวตการใชยาและสารอน ๆ ประวตครอบครว

ั
ุ
ั
ื
่
ํ
ั
ิ
ิ
่
้
ิ
็
o การรักษาอาการสับสนแบบเฉียบพลัน จะคล้ายคลึงกับการรักษาอาการไม่พึงประสงค์จากยาที่ท า ตรวจรางกาย ตรวจทางจิตประสาทวทยา ประเมนโดยใชแบบคดกรองภาวะสมองเสอม เชน Thai Mental

่
ิ
่
ื
ั
ิ
่
้
ให้เกิดโรคจิต (หัวข้อ 1.3) โดยแนะน าให้ใช้ยารักษาโรคจิตเป็นล าดับแรก ให้ยาต่อเนื่องจนอาการ
สับสนเฉียบพลันหายไป จากนั้นจึงค่อย ๆ ปรับลดขนาดยาลงจนหยุดยา ขนาดยาที่ใช้มีดังนี้ State Examiniation (TMSE), Mini-Mental State Examination Thai version (MMSE-Thai 2002),
2,66

ี
้
ํ
ิ
้
ิ
่
่
ั
่
ื
- haloperidol ขนาด 0.5-1 มิลลิกรัม ชนิดรับประทาน ซ้ าได้ทุก 4 ชั่วโมง หรอ ขนาด 2.5-5 Montreal Cognitive Assessment (MoCA) และตรวจทางห้องปฏบตการเมือมีขอบงชจาเพาะ ซึงหาก

ึ
ํ
็
ั
้
่
ื
่
มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อ ให้ซ้ าได้ทุก ½-1 ชั่วโมง โดยไม่ควรให้เกิน 15 มิลลิกรัมใน 8 พบวามีภาวะสมองเสือมในระดบเลกนอยถงปานกลาง กล่าวคอ มีการสูญเสียความจาและรบกวนการทํา

ิ
ั
ู
็
ุ
ั
้
ั
ื
ั
้
่
้
ชั่วโมง ขนาดสูงสุด 20 มิลลิกรัม/วัน และแบ่งให้วันละ 2-3 ครั้ง ยานี้ให้ผลดีโดยเฉพาะในผู้ที่มี กจวตรประจําวนหรอเปนอปสรรคหากตองอยลําพง จะไดรบการรักษาดวย cholinesterase inhibitors

้
้
้
่
ื
่
อาการทางจิตเวช เช่น หลงผิด ประสาทหลอน กระสับกระส่าย ก้าวร้าว แต่ต้องระวังการใช้ใน (ChEIs) ไดแก donepezil, rivastigmine, galantamine หากไม่ตอบสนองตอยาหลังใหยาไปแลว 2-3 เดอน

่
้
่
ื
ั
้
่
ื
่
่
่
้
ี
ิ
ผู้สูงอายุ และยานี้มีอาการไม่พึงประสงค์ที่ส าคัญ คือ extrapyramidal symptoms (EPS) สามารถเปลียนไปใชยาชนดอนในกลุมนได เนองจากยาแตละชนิดมีความแตกตางกนในกลไกการออกฤทธ ิ ์

ํ
ุ
่
ั
ี
ู
็
ี
้
ื
ุ
ู
- risperidone ขนาด 1-2 มิลลิกรัม/วัน ชนิดรับประทาน แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง สามารถปรับเพิ่ม และกรณมีความรนแรงปานกลางถึงมาก กล่าวคอ มีการสญเสยความจาทําให้เปนอปสรรคหากตองอยลําพง

ื
ั
ู
้
ื
ได 1-2 มิลลิกรัม/วัน แต่ไม่ควรเกิน 6 มิลลิกรัม/วัน หรอรุนแรง คอ ไม่สามารถรบรข้อมูลใหม่ ๆ ได้ ไม่สามารถจําบุคคลใกล้ชิดในครอบครัวได้ จะพิจารณาให้
้

่
่
้
memantine ซึงเปนยาในกลม NMDA antagonists โดยเรมยาในขนาดต่าแลวคอยปรบเพมขนาดยา อางอง ิ
่
ุ
ํ
ิ
็
ิ
่
่
้
ั
66
่
จากแนวทางเวชปฏิบตภาวะสมองเสือม พ.ศ. 2557 ขนาดยาทีใช้มีดังน
้
ิ
ั
่
ี
ั
o donepezil ขนาด 5 มิลลิกรม รบประทาน วนละครง ขนาดสูงสุด 23 มิลลิกรม/วน 65
ั
ั
ั
ั
้
ั
58 o
o rivastigmine ขนาด 1.5 มิลลิกรม รบประทาน วนละ 2 ครง ขนาดสูงสุด 9 มิลลิกรม/วน 59
ั
ั
ั
้
ั
ั
ั
o rivastigmine แผ่นแปะผวหนง ขนาด 4.6 มิลลิกรม วนละครง ขนาดสูงสุด 13.3 มลลิกรม/วน
ั
้
ั
ั
ั
ั
ิ
ั
ิ
ั
o galantamine ขนาด 8 มิลลิกรม รบประทาน วนละครง ขนาดสูงสุด 16 มิลลิกรม/วน
้
ั
ั
ั
ั
ั
ั
ั
o memantine ขนาด 5 มิลลิกรม รบประทาน วนละครง ขนาดสูงสุด 20 มิลลิกรม/วน
ั
้
ั
ั
ั

ั
ี
่
5.4 ตวอยางกรณศึกษา
67
่
Marxreiter และคณะ ได้รายงานกรณศกษาภาวะสับสนเฉียบพลัน ซึงเป็นอาการถอนยา จากการ
ึ
ี
หยดใชยารกษาโรคพาร์กนสันกะทันหน ในผูปวยชาย อาย 71 ป มีโรคประจําตวคอ โรคพารกนสัน นาน 13 ป
้
ี
่
ิ
้
ั
ิ
ั
ุ
์
ี
ั
ื
ุ
ู
ิ
่
ั
็
่
ั
ั
ํ
่
ผูปวยถกนาตวส่งโรงพยาบาลด้วยอาการสบสน ซึมลง เหนภาพหลอน โดยเรมมีอาการเมือ 3 วนกอนหน้า
้
่
ิ
่
้
ี
ั
ิ
่
้
ั
่
์
่
่
่
้
้
กอนหนาน 7 วน ผูปวยเพงออกจากโรงพยาบาลโดยเขารกษาแบบผูปวยในดวยอาการพารกนสันทีแยลง และ
้
้
ั
ั
่
่
แพทยรกษาโดยเพมขนาด levodopa จาก 500 เปน 625 มิลลิกรัม/วน เพมขนาด entacapone จาก 800
ิ
ิ
์
็
เปน 1,000 มิลลิกรัม/วัน และคงยาเดิมคือ amantadine 200 มิลลิกรัม/วัน ซึงใช้มานาน 2 ปี นอกจากน ้ ี
็
่
ิ
่
ื
่
่
ี
ิ
ั
ั
้
ั
เพมยาใหมคอ rasagiline 1 มิลลิกรม/วน ระหวางนอนรักษาโรงพยาบาล ในครงนแพทยสงสัยเกดโรคจต
ิ
์
้
ั
ึ
่
(psychosis) จากยา จงสังหยด entacapone, rasagiline และ amantadine แตยงคงให้ levodopa และให ้
่
ุ
่
ั
การรักษาโรคจิตดวย clozapine 12.5 มิลลิกรัม/วน หลังจากการรกษาดงกลาว 3 วน พบวาผูปวยเรมมีภาวะ
ั
ั
้
ั
้
่
่
ิ
่
์
สับสนเฉียบพลัน แพทยจงเพมขนาดยา clozapine ขนเรอย ๆ จนถง 75 มิลลิกรัม/วน ในวนที 12 ของการ
ั
ื
ึ
่
ึ
ิ
ั
ึ
้
่
่
ี
่
่
ิ
่
นอนโรงพยาบาล และเพม lorazepam ในวนท 8 ของการนอนโรงพยาบาล แตอาการสับสนเฉียบพลันไมด ี
ั
่
66