Page 86 - Neuropsychiatric.indd

ั

่
2) อาการปานกลาง เช่น แข็งเกร็งปานกลาง แข็งทื่อ ซึม ไข้ 38-40 องศาเซลเซียส ชีพจร 100-120 จึงเปนปจจัยกระตุนใหผูปวยมีภาวะ NMS แยลง โดยทั่วไป NMS มักพบภายใน 2472 ชวโมงหลังไดรับยาที่
จึงเป็นปัจจัยกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีภาวะ NMS แย่ลง โดยทั่วไป NMS มักพบภายใน 24-72 ชั่วโมงหลังได้รับยาที่
ุ
ครั้ง/นาที เปนสาเหต
เป็นสาเหตุ
78

่
o diazepam 10 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลอดดา นาน 2–5 นาที ทุก 8 ชัวโมง หรือ ศรินทิพย ไดรายงานกรณีศึกษาการเกิด NMS จากการถอนยา หลังจากหยุดยารักษาโรคพารกินสัน

ื
78
ี
ั
ิ
ศรินทิพย์ ได้รายงานกรณศึกษาการเกด NMS จากการถอนยา หลงจากหยุดยารักษาโรคพาร์กินสัน
lorazepam ขนาด 1-2 มิลลิกรัม ชนิดรับประทาน ทุก 4-6 ชั่วโมง ร่วมกับ bromocriptine 2.5- คือ levodopa และ pramipexole ในผูปวยชาย อายุ 64 ป ซึ่งมีโรคประจําตัวคือ โรคพารกินสัน และใชยา
คือ levodopa และ pramipexole ในผู้ป่วยชาย อายุ 64 ปี ซึ่งมีโรคประจ าตัวคือ โรคพาร์กินสัน และใช้ยา
ิ
5 มิลลิกรัม ชนิดรับประทาน ทุก 8 ชั่วโมง ตอเนื่องนาน 1520 ป แลวหยุดยาทุกตัวเอง หลังจากหยุดยา 2 วัน ผูปวยมีไขสูง ซึม ไมพูด เดินไมได ญาตจึง
ต่อเนื่องนาน 15-20 ปี แล้วหยุดยาทุกตัวเอง หลังจากหยุดยา 2 วัน ผู้ป่วยมีไข้สูง ซึม ไม่พูด เดินไม่ได้ ญาติจึง
ํ


ั
3) อาการรุนแรง เช่น แข็งเกร็งมาก แข็งทื่อ ไม่รู้สึกตัว ไข้สูงกว่า 40 องศาเซลเซียส ชีพจรมากกว่า นาตวสงโรงพยาบาล จากการตรวจรางกายพบวามีไข 39.5 องศาเซลเซียส หัวใจเตนเร็ว ความดันโลหิตสูง
ี
้
ี
ั
่
น าตัวส่งโรงพยาบาล จากการตรวจรางกายพบว่ามไข 39.5 องศาเซลเซยส หวใจเต้นเรว ความดันโลหิตสูง
็
120 ครั้ง/นาที กลืนลําบาก คอแข็ง ตัวสั่นมาก กลามเนื้อแข็งเกร็งทั่วตัว กลั้นปสสาวะไมได เม็ดเลือดขาวสูงเล็กนอย แพทยสั่ง
กลืนล าบาก คอแข็ง ตัวสั่นมาก กล้ามเนื้อแข็งเกร็งทั่วตัว กลั้นปัสสาวะไม่ได้ เม็ดเลือดขาวสูงเล็กน้อย แพทย์สั่ง
o diazepam 10 มิลลิกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลอดดา นาน 2–5 นาที ทุก 8 ชัวโมง หรือ เพาะเชื้อในเลือด ตรวจน้ําไขสันหลังพบวาปกต การตรวจอื่น ๆ คือ ความสมบูรณของเม็ดเลือด แรธาตุและ

่
ื
ิ

็
์
ู
ื
ั

ื
เพาะเชื้อในเลอด ตรวจนาไขสนหลงพบว่าปกติ การตรวจอ่น ๆ คอ ความสมบรณของเมดเลอด แรธาตุและ
ื
ื
้
่
ั
lorazepam ขนาด 1-2 มิลลิกรัม ชนิดรับประทาน ทุก 4-6 ชั่วโมง ร่วมกับ bromocriptine 2.5- อิเล็กโทรไลต การทํางานของตบไต การตรวจปสสาวะ การเอกซเรยทรวงอก คลืนไฟฟาหัวใจ เอกซเรย  ์

่
ั

์

อิเลกโทรไลต์ การทางานของตับไต การตรวจปสสาวะ การเอกซเรยทรวงอก คลื่นไฟฟาหัวใจ เอกซเรย
้
ั
็
5 มิลลิกรัม ชนิดรับประทาน ทุก 8 ชั่วโมง ร่วมกับ amantadine 100 มิลลิกรัม ชนิดรับประทาน คอมพิวเตอรสมอง และ dengue titer พบวาปกต ระหวางนอนโรงพยาบาลมีภาวะขาดนา ปสสาวะออกนอย

้
ํ

ิ

คอมพิวเตอร์สมอง และ dengue titer พบว่าปกติ ระหว่างนอนโรงพยาบาลมีภาวะขาดน้ า ปัสสาวะออกน้อย
ทุก 8 ชั่วโมง (หรือ dantrolene 1-2.5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดด า จากนั้นให้ 1 จึงไดสารนาทดแทนทางหลอดเลือดดํา วดคา CPK 2 ครัง ไดเทากับ 3,560 และ 4,388 หนวย/ลิตร วันที่ 2
ํ
้
ั

้
่
จึงได้สารนาทดแทนทางหลอดเลอดด า วัดคา CPK 2 ครั้ง ได้เท่ากับ 3,560 และ 4,388 หน่วย/ลิตร วันที่ 2
ื

้
มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทุก 6 ชั่วโมง ขนาดสะสมไม่เกิน 10 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน) ของการนอนโรงพยาบาล แพทยวินิจฉัยวาเปน NMS จากการหยุดยารักษาโรคพารกินสัน และแกไขโดยให
ของการนอนโรงพยาบาล แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น NMS จากการหยุดยารักษาโรคพาร์กินสัน และแก้ไขโดยให้
ส าหรับ bromocriptine เป็นยาที่มีฤทธิ์ dopamine agonist สามารถปรบเพ่มขนาดยาได้ 2.5-7.5 กลับมาใชยารักษาโรคพารกินสันเดิม และใหการรักษาดวย bromocriptine 5 มิลลิกรัม/วัน ชนิดรับประทาน
ั
ิ
กลับมาใช้ยารักษาโรคพาร์กินสันเดิม และให้การรักษาด้วย bromocriptine 5 มิลลิกรัม/วัน ชนิดรับประทาน
มิลลิกรัม ทุก 24 ชั่วโมง ขนาดสูงสุด 45 มิลลิกรัม/วัน โดยให้ต่อเนื่องนาน 10 วัน และเมื่ออาการดีขึ้น จึงค่อย ๆ และ diazepam 6 มิลลิกรัม/วัน ชนิดรับประทาน ผูปวยอาการดีขึ้นภายใน 1 วันหลังเริ่มยารักษาโรคพารกินสัน
และ diazepam 6 มิลลิกรัม/วัน ชนิดรับประทาน ผู้ป่วยอาการดีขึ้นภายใน 1 วันหลังเริ่มยารักษาโรคพาร์กิน
ปรับลดขนาดยาลง โดยติดตามค่า CPK และ myoglobin เป็นระยะ ไขลดลงสูภาวะปกตภายใน 3 วน แตมีภาวะแทรกซอน คอ ระดับโซเดียมในเลือดสูง ไตวายเฉียบพลัน และ
ื
ั


ิ

สัน ไข้ลดลงสู่ภาวะปกติภายใน 3 วัน แต่มีภาวะแทรกซ้อน คือ ระดับโซเดียมในเลือดสูง ไตวายเฉียบพลัน และ
่
้
้
่
้
ี
ในกรณผป่วยไมตอบสนองตอการรักษาดวยยาภายใน 48 ชั่วโมง แพทย์อาจให้การรักษาด้วยไฟฟา กลามเน้อลายสลาย ทําใหตองนอนโรงพยาบาลนาน 21 วัน ผลตรวจระดับ
ู
ั CPK กอนจําหนายกลับบาน
ื
กล้ามเนื้อลายสลาย ท าให้ต้องนอนโรงพยาบาลนาน 21 วัน ผลตรวจระดบ CPK ก่อนจ าหน่ายกลับบ้าน
(electroconvulsive therapy, ECT) ซึ่งวิธีการดังกล่าวช่วยแก้ปัญหาเรื่องไข้ ซึมลง สับสนได้ดี เท่ากับ 214 หน่วย/ลิตร
เทากับ 214 หนวย/ลิตร
ในผู้ป่วยที่เกิด NMS จากยารักษาโรคจิตกลุ่มเก่า ควรรักษาจนกระทั่ง NMS หายเป็นปกตอย่างน้อย
ิ
ี
2 สัปดาห์จึงค่อยเริ่มยารักษาโรคจิตอกครั้ง เนื่องจากผู้ป่วยมากกว่า 1 ใน 3 เกดอาการของ NMS ซ้ าในช่วง 7. Serotonin syndrome
ิ
7. Serotonin syndrome
2 สัปดาห์ ในการเริ่มยาอีกครั้ง ควรเปลี่ยนไปใช้ยารักษาโรคจิตกลุ่มใหม่และเริ่มยาในขนาดต่ าแล้วจึงค่อยปรับ กลุ่มอาการ serotonin syndrome มสาเหตุจากยาที่มีผลเพ่มระดับ serotonin หรือกระตุ้น
ิ
ี
ุ

ั
กลุมอาการ serotonin syndrome มีสาเหตจากยาทีมีผลเพิมระดบ serotonin หรือกระตน
่
่
ุ

เพิ่มขนาดยา และหลีกเลี่ยงยาที่มีอันตรกิริยาที่จะท าให้ระดับยารักษาโรคจิตสูงขึ้น serotonin receptor (5-hydroxytryptamine (5HT) receptor) ในสมองที่มากผิดปกติ มอาการทางคลนก
ิ
ี
ิ
ิ
serotonin receptor (5hydroxytryptamine (5HT) receptor) ในสมองที่มากผิดปกต มีอาการทางคลินิก
72,73
ี
่
ี
ได้แก่ การเปลยนแปลงของความคิดและ
คล้ายกับกลุ่มอาการ NMS โดยมอาการแสดง 3 ส่วนหลัก ๆ
72,73

ิ
่
6.4 ตัวอย่างกรณีศึกษา คลายกับกลุมอาการ NMS โดยมีอาการแสดง 3 สวนหลัก ๆ ไดแก การเปลียนแปลงของความคดและ
่
ิ
่
ึ
ิ
พฤตกรรม (cognitive behavioral changes) ซงเป็นอาการทางระบบประสาทสวนกลาง ความผดปกติของ
ิ
78
ศรินทิพย์ ได้รายงานกรณศกษาการเกด NMS จากยารักษาโรคจิต ในผู้ป่วยหญิง อายุ 58 ปี ซึ่งมี พฤติกรรม (cognitive behavioral changes) ซึ่งเปนอาการทางระบบประสาทสวนกลาง ความผิดปกตของ
ึ
ี
ิ
ระบบประสาทอัตโนมติ (autonomic instability) และความผิดปกติของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ
ั
ิ
ิ
ื
้
ิ
ิ
้
ประวัตเป็นโรคจตเภท และไดรับ risperidone 2 มิลลิกรัม/วัน perphenazine 16 มิลลิกรัม/วัน และ ระบบประสาทอัตโนมัต (autonomic instability) และความผิดปกตของระบบประสาทและกลามเนอ
(neuromuscular excitability) โดยมีอาการสั่น (tremor) กล้ามเนื้อกระตุก (myoclonus) กลุ่มอาการ
้
ื
ุ
่

ิ
ิ
์
้
sertraline 100 มลลกรม/วัน เป็นเวลาหลายป ผู้ป่วยมาพบแพทยที่แผนกผู้ป่วยนอกด้วยอาการเพอ สับสน (neuromuscular excitability) โดยมีอาการสัน (tremor) กลามเนอกระตก (myoclonus) กลุมอาการ
ั
ี
72,73,79,80
่
เกณฑ์ที่ใช้ในการวินิจฉัย
่
serotonin syndrome พบไมบอย แต่อาการรุนแรงหากไม่ได้รับการรักษา 72,73,79,80

่
กระสับกระส่าย มีไข้ต่ า ๆ แพทย์ให้การรักษาด้วย haloperidol 5 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ หลังจากนั้น 1 วัน serotonin syndrome พบไมบอย แตอาการรุนแรงหากไมไดรับการรักษา เกณฑทีใชในการวินิจฉัย
81
คือ Hunter Serotonin Toxicity Criteria: Decision Rules หรือที่เรียกว่า Hunter criteria (ตารางที่ 2.14)
81
่

ื
ผู้ป่วยมาที่แผนกฉุกเฉินเนื่องจากอาการแย่ลง คือ สับสนมากขึ้น กล้ามเนื้อแข็งเกร็งมากขึ้น จากการตรวจ คอ Hunter Serotonin Toxicity Criteria: Decision Rules หรือทีเรียกวา Hunter criteria (ตารางที่
โดยต้องมีประวัติได้รบยาที่มีคุณสมบัติเป็น serotonergic agent ในช่วง 5 สัปดาห์ก่อนหน้า และมอาการ
ี
ั
ิ
รางกายพบว่ามไข้ 38.4-40.9 องศาเซลเซียส หัวใจเต้นเร็วกว่าปกต ความดันโลหิตสูง หายใจเร็ว กล้ามเนื้อ 2.14) โดยตองมีประวัตไดรับยาที่มีคุณสมบัติเปน serotonergic agent ในชวง 5 สัปดาหกอนหนา และมี
่
ิ
ี
อย่างน้อย 1 ข้อ



บางสวนของรางกายหดเกรง กลืนล าบาก และกลั้นปัสสาวะไม่ได้ การตรวจเพมเติมคือ CPK พบว่ามีค่า 582 อาการอยางนอย 1 ขอ
่
่
ิ่
็

หน่วย/ลตร สงเพาะเชือพบว่าปกติ การตรวจอน ๆ คือ ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด แร่ธาตุและอิเลกโทรไลต์ 7.1 ยาที่เป็นสาเหตุ
ื
ิ
่
่
้
็
ื

การทางานของไต การเพาะเชือในเลอด การตรวจปัสสาวะ การเอกซเรยทรวงอก พบว่าปกติ จึงได้รับการ 7.1 ยาที่เปนสาเหต ุ ุ ั ิ่ ิ่
้
์
ี
่
กลไกทยาเปนสาเหตให้ระดบ serotonin เพมสูงขึ้น หรือเพมการกระตุ้น serotonin receptor ใน
็
วินิจฉัยเป็น NMS และได้รับการรักษาด้วยสารน้ าทดแทนทางหลอดเลือดด า และ bromocriptine โดยค่อย ๆ สมอง แสดงในตารางท 2.15 79,80,82,83 ได้แก่ 1) ยามีผลให้เกิดการปลดปล่อย serotonin ได้แก่ mirtazapine;
่
กลไกทียาเปนสาเหตใหระดับ serotonin เพิ่มสูงข้น หรือเพิมการกระตน serotonin receptor ใน
ึ
ุ
่

ุ
ี
่
ิ
็
ปรับเพ่มขนาดยาจนเปน 7.5 มิลลิกรัม/วัน และ clonazepam 3.5 มิลลิกรัม/วัน ร่วมกับ trihexyphenidyl สมอง แสดงในตารางที 2.15 79,80,82,83 ไดแก 1) ยามีผลใหเกิดการปลดปลอย serotonin ไดแก mirtazapine;
่
2) ยามผลรบกวนกระบวนการ serotonin reuptake จาก synaptic cleft เข้าสู่ presynaptic neuron ท า
ี
10 มิลลิกรัม/วัน อาการแข็งเกร็งของผู้ป่วยดีขึ้น หลังจากได้รับ bromocriptine 1 วัน ไข้ลดลงสู่ภาวะปกติ 2) ยามีผลรบกวนกระบวนการ serotonin reuptake จาก synaptic cleft เขาสู presynaptic neuron ทํา


ให้เพ่มระดับสาร serotonin ได้แก่ ยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม SSRIs (ยาที่มีความเสี่ยงสูง คือ fluoxetine,
ิ
้
ั
ภายใน 3 วัน รวมผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลทงหมด 6 วัน ผลตรวจระดบ CPK ก่อนจ าหน่ายกลบบ้าน เท่ากับ ใหเพิ่มระดับสาร serotonin ไดแก ยาตานซึมเศรากลุม SSRIs (ยาที่มีความเสี่ยงสูง คือ fluoxetine,
ั
ั
fluvoxamine, paroxetine และ sertraline), SNRIs (เช่น venlafaxine และ duloxetine), serotonin
้
381 หน่วย/ลิตร จะเห็นได้ว่าผู้ป่วยรายนี้ ไดรับยารักษาโรคจต 2 ชนิดร่วมกันมาเป็นเวลานาน ซึ่งเป็นปัจจัย fluvoxamine, paroxetine และ sertraline), SNRIs (เชน venlafaxine และ duloxetine), serotonin
ิ

receptors antagonist with serotonin reuptake inhibition (SARI) (เช่น trazodone), TCAs (โดยเฉพาะ
เสี่ยงที่มีอยู่เดิม และภายหลังจากได้รับ haloperidol ฉีดเข้ากล้ามเนื้อซึ่งเป็นยารักษาโรคจิตที่มีความแรงสูง
amitriptyline และ imipramine) และ bupropion, opioids ได้แก่ pethidine และ tramadol ยาระงบไอ
ั
64 73
65
65