Page 88 - Neuropsychiatric.indd

่
ิ
dextromethorphan ยากลุ่ม 5-HT3 receptor antagonists เช่น ondansetron และ palonosetron และ กลุ่มอาการ serotonin syndrome สวนใหญ่เกดภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับยาครั้งแรก หรือ
ี
ั
ิ
ึ
ิ่
ั
ยากันชัก ได้แก่ valproate และ lamotrigine; 3) ยามผลลดการเมแทบอลซม serotonin โดยการยับยั้ง ภายหลงการปรับเพมขนาดยาหรือได้รับยาที่ท าให้เกิดอนตรกิริยาระหว่างยาหลายชนิดร่วมกัน ท าให้มีระดับ
์
็
monoamine oxidase คือ MAO inhibitors; 4) ยาออกฤทธิเปน serotonin receptor agonist ได้แก่ serotonin เพิ่มสูงขึ้น ความรุนแรงสัมพันธ์กับระดับ serotonin และความเสี่ยงสัมพันธ์กับความแรงของยา
buspirone, triptans, ergot derivatives และ fentanyl; และ 5) ยามีผลท าให้ postsynaptic serotonin ปัจจัยเสี่ยงต่อ serotonin syndrome ได้แก่ ผู้ที่มีความบกพร่องของเอนไซม์ CYP2D6 79,80,83 การใช้
่
ิ่
ิ่
receptor มีความไวต่อการตอบสนอง ได้แก lithium ยาต้านซึมเศร้า หรือยาที่มีผลท าให้ระดับ serotonin ในสมองเพมขึ้น โดยความเสี่ยงจะเพมขึ้นหากมีการใช้ยา
เหลาน้ร่วมกน การรับประทานอาหารเสริมหรอสมนไพรที่มีผลให้ระดับ serotonin ในสมองเพมขึ้น เช่น โสม
ื
ุ
ิ่
่
ี
ั
ตารางที่ 2.14 เกณฑการวินิจฉัย serotonin syndrome ตาม Hunter criteria (ginseng), L-tryptophan (สารตั้งต้นของ serotonin) และ St. John’s wort 72,80,83
์

Hunter criteria
1. ประวัติได้รับยาที่มีคุณสมบัติเป็น serotonergic agent ในช่วง 5 สัปดาห์ก่อนหน้า 7.2 ข้อแนะน าเพื่อการป้องกัน
2. มีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 1 ข้อ ข้อแนะน าเพื่อป้องกันการเกิดภาวะ serotonin syndrome จากยา 72,80,82,83 มีดังนี้
- อาการกระตุกกล้ามเนื้อที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous clonus) o ควรตระหนักถึงความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ serotonin syndrome ในผู้ป่วยที่ใช้ยาที่สามารถท าให้
- อาการโคลนัสที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราวตามการกระตุ้น (inducible clonus) ร่วมกับอาการกระสับกระส่าย
(agitation) หรือเหงื่อออกมาก (diaphoresis) เกิดกลุ่มอาการ serotonin syndrome (ตารางที่ 2.15)
- อาการกระตุกของกล้ามเนื้อลูกตา (ocular clonus) ร่วมกับอาการกระสับกระส่าย (agitation) หรือเหงื่อออกมาก o หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่สามารถท าให้เกิดกลุ่มอาการ serotonin syndrome ร่วมกัน (ตารางท ่ ี
ั
(diaphoresis) 2.15) ตัวอย่างคู่ยาที่มีอนตรกิริยาระหว่างยาระดับความรุนแรงและควรให้ความส าคัญเป็นล าดับ
- อาการสั่น (tremor) ร่วมกับการมีรีเฟล็กซ์ไว (hyperreflexia) ต้น ๆ คือ การใช้ MAO inhibitors ร่วมกับยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม SSRIs, SNRIs, SARIs, TCAs,
- ความตึงตัวของกล้ามเนื้อสูง (hypertonia) ร่วมกับ อุณหภูมิร่างกาย >38 องศาเซลเซียส ร่วมกับอาการกระตุก opioids และ triptans นอกจากนี้ MAO inhibitors มีค่าครึ่งชีวิตนาน จึงควรเว้นระยะห่างอย่าง
ของกล้ามเนื้อลูกตา (ocular clonus) หรือ อาการโคลนัสที่เกิดขึ้นเป็นครั้งคราวตามการกระตุ้น (inducible น้อย 2 สัปดาห์หลังหยุด MAO inhibitors ก่อนเริ่มใช้ยาที่มีอันตรกิริยา
clonus) o ระมัดระวังการใช้ยาที่ท าให้เกิดกลุ่มอาการ serotonin syndrome ร่วมกับยาที่มผลเพิ่มระดับยา
ี
ที่มา : อ้างอิงจาก https://www.cumar.in.th/ebook/%E0%B8%9A%E0%B8%97%E0%B8%97%E0%B8%B5%E0%B9%88%2028.pdf
[เข้าถึงเมื่อ 20 กุมภาพันธ์ 2564] และ Dunkley และคณะ 81 ดังกล่าว เช่น tramadol ถูกเปลี่ยนแปลงโดยเอนไซม์ CYP2D6 จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับยา
ึ
็
ที่มีฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ดังกล่าว เช่น fluoxetine, paroxetine และ sertraline ซ่งเปนยาต้าน
ตารางที่ 2.15 ยาที่สามารถท าให้เกิดกลุ่มอาการ serotonin syndrome ซึมเศร้ากลุ่ม SSRIs
ยา กลไก
ยาต้านซึมเศร้า: mirtazapine ท าให้เกิดการปลดปล่อย serotonin 7.3 การจัดการเมื่อเกิดอาการไม่พึงประสงค์
ยากันชัก: valproate, lamotrigine รบกวนกระบวนการ serotonin reuptake ความรนแรงของ serotonin syndrome แบ่งเป็น ระดับเลกน้อย ปานกลาง และรุนแรง ในผู้ที่มี
็
ุ
ยาต้านซึมเศร้า: SSRIs, SNRIs, SARIs, TCAs, bupropion จาก synaptic cleft เข้าสู่ presynaptic อาการเล็กน้อย จะมีอาการอยู่ไม่สุข สั่น เมื่ออาการรุนแรงขึ้น จะมีภาวะโคลนัส แข็งเกร็ง ไข้สูง อุณหภูม ิ
ยาระงับไอ: dextromethorphan neuron รางกายมากกว่า 40 องศาเซลเซียส กล้ามเนอลายสลาย ไตวาย ภาวะเลือดเป็นกรดรุนแรง ภาวะเลือดแข็งตัว
้
ื
่
5-HT3 receptor antagonists: ondansetron, palonosetron ในหลอดเลอดแบบแพร่กระจาย ตลอดจนเกดอาการหายใจลาบากเฉยบพลน แพทยจะประเมนโดยการซัก
ิ
์
ั
ื
ี
ิ

opioids: pethidine, tramadol
้
ั
ื่
ิ
่
MAO inhibitors ลดการเมแทบอลิซึม serotonin ประวัติ ตรวจรางกายและตรวจทางหองปฏิบติการ และประเมน Hunter criteria ความผิดปกติอนที่อาจพบ
ิ่
ยาคลายกังวล: buspirone ฤทธิ์เป็น serotonin receptor agonist ได้แก่ การเพมขึ้นของ lactate dehydrogenase, aspartate transaminase, alanine transaminase,
ื
่
ื
ยารักษาไมเกรน: triptans, ergot derivatives alkaline phosphatase ค่าครีเอตินินในเลือด คายูเรียไนโตรเจนในเลอด ภาวะเลอดเป็นกรด ผลตรวจ
ื
่
ิ
้
ื่
์
opiods: fentanyl คลื่นไฟฟาหัวใจพบหัวใจเต้นผิดจังหวะ แพทยอาจสงตรวจเพ่อประเมนการติดเชื้อ เพอแยกว่าไข้สูง ไม่ได้เกิด
ยาควบคุมอารมณ์: lithium ท าให้ postsynaptic serotonin receptor จากการติดเชื้อ ในผู้ป่วยบางราย หรือตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า 72,80,82
มีความไวต่อการตอบสนองเพิ่มขึ้น เนื่องจาก serotonin syndrome มีอาการแสดงที่คาบเกี่ยวกับภาวะอน ๆ ในช่วงระยะแรกของโรค
ื่
5-HT3 receptor antagonists, 5-hydroxytryptamine receptor antagonists; MAO inhibitors, monoamine oxidase inhibitors; SARIs, จงต้องใช้เวลาในการวินจฉยแยกโรค ทั้งนี้การวินิจฉัยจะรวดเร็วขึ้น หากนึกถึงความเป็นไปได้ของการเกิด
ึ
ั
ิ
serotonin receptors antagonist with serotonin reuptake inhibition; SNRIs, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors; SSRIs,
selective serotonin reuptake inhibitors; TCAs, tricyclic antidepressants serotonin syndrome โดยเฉพาะในผู้ป่วยได้รับยาต้านซึมเศร้ากลุ่ม SSRIs, MAO inhibitors และ TCAs
79
82
83
ที่มา : Sun-Edelstein และคณะ , Boyer และคณะ , Ellahi และคณะ และ Ables และคณะ รวมถึงอันตรกิริยาระหว่างยาที่มีผลเพิ่มการท างานของ serotonin ในระบบประสาทส่วนกลาง
79
80
การจดการคือ รีบหยุดยาที่เป็นสาเหตุ และให้การรักษาด้วยยาเพ่อควบคมอาการทางระบบประสาท
ั
ื
ุ
้

ึ
่

้
ั
และกล้ามเนื้อ ใหออกซิเจนและสารนาอยางเพียงพอ รวมถงติดตามการทางานของหวใจด้วยการตรวจ
66 67
67